地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者
指定地域密着型（介護予防）サービス事業者、居宅介護支援事業者の指定（許可）申請、更新申請等に係る申請様式等一覧となります。
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提出先：介護保険課
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指定等届出について （PDF 128.0KB）
※各種届出の前にご一読ください
（指定更新に必要な提出書類の一覧も記載されています）
加算（減算）の体制の届出関係
申請書等
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 指定申請関係1
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指定申請添付書類一覧 夜間対応型訪問介護 （Word 21.8KB）
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指定申請添付書類一覧 （介護予防）認知症対応型通所介護 （Word 22.5KB）
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指定申請添付書類一覧 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 （Word 22.7KB）
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指定申請添付書類一覧 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 （Word 21.1KB）
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指定申請添付書類一覧 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 20.8KB）
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指定申請添付書類一覧 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 21.6KB）
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指定申請添付書類一覧 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 20.6KB）
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指定申請添付書類一覧 看護小規模多機能型居宅介護 （Word 22.5KB）
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指定申請添付書類一覧 地域密着型通所介護 （Word 20.7KB）
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指定申請添付書類一覧 居宅介護支援 （Word 21.5KB）
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指定申請書（様式第2号) （Excel 27.9KB）
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付表1 夜間対応型訪問介護 （Excel 18.4KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 指定申請関係2
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付表2-1 （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Excel 20.3KB）
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付表2-2 （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 21.4KB）
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付表3 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 （Excel 28.6KB）
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付表4 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 （Excel 20.5KB）
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付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 20.4KB）
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付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 （Excel 25.4KB）
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付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 16.3KB）
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付表8 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 28.9KB）
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付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護） （Excel 16.3KB）
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付表10 居宅介護支援 （Excel 17.2KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 添付書類1
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参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB）
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参考様式2 経歴書 （Excel 16.2KB）
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参考様式3 平面図 （Excel 12.1KB）
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参考様式4 居室面積等一覧表 （Excel 25.0KB）
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参考様式5 設備・備品等一覧表 （Excel 11.5KB）
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参考様式6 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 （Word 49.5KB）
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参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB）
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参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 （Word 30.5KB）
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参考様式9 誓約書 （Excel 3.4MB）
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参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8KB）
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参考様式11 運営推進会議構成員 （Word 30.5KB）
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参考様式12 計画作成責任者 経歴書 （Word 37.0KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 添付書類2
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 指定更新関係
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指定更新申請書（様式第4号) （Excel 25.9KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞夜間対応型訪問介護 （Word 30.5KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞認知症対応型通所介護 （Word 31.0KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞認知症対応型共同生活介護 （Word 33.0KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 33.0KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 33.5KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 30.5KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞看護小規模多機能型居宅介護 （Word 33.0KB）
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変更がない旨の申立書 ＜地域密着型サービス＞地域密着型通所介護 （Word 26.0KB）
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変更がない旨の申立書 ＜居宅介護支援＞居宅介護支援 （Word 30.0KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 変更等の届出関係
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 加算（減算）の体制の届出関係1
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加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 12.2KB）
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別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援事業所） （Excel 310.6KB）
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別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （Excel 203.3KB）
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別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 23.4KB）
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別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excel 30.6KB）
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別紙6 平面図 （Excel 27.7KB）
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別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表及び（参考資料）有資格者の割合の参考計算書 （Excel 45.5KB）
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別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel 17.4KB）
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別紙8 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel 17.1KB）
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別紙8-3 訪問看護及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） （Excel 18.2KB）
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別紙9 夜間看護体制に係る届出書 （Excel 14.0KB）
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別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 （Excel 15.4KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 加算（減算）の体制の届出関係2
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 加算（減算）の体制の届出関係3
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別紙10-3 特定事業所加算(1.)～（3.）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 19.3KB）
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別紙10-4 特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 16.9KB）
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別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （Excel 16.3KB）
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別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excel 16.9KB）
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別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） （Excel 22.0KB）
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別紙12-2 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（療養通所介護） （Excel 20.5KB）
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別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） （Excel 19.6KB）
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別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 22.0KB）
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別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 20.6KB）
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別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 20.8KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 加算（減算）の体制の届出関係4
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参考様式 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 （Word 62.5KB）
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参考様式 サービス提供体制強化加算算出シート（介護福祉士用） （Excel 36.5KB）
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参考様式 サービス提供体制強化加算算出シート（常勤職員用） （Excel 26.5KB）
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参考様式 サービス提供体制強化加算算出シート（勤続年数用） （Excel 31.9KB）
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参考様式 日常生活継続支援加算算出シート（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所） （Excel 37.5KB）
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別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 17.1KB）
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別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel 21.4KB）
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別紙19 ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護事業所） （Excel 18.1KB）
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別紙20 入居継続支援加算に関する届出 （Excel 16.7KB）
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別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （Excel 20.3KB）
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別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel 15.9KB）
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別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excel 19.9KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 加算（減算）の体制の届出関係5
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別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 （Excel 15.2KB）
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別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excel 20.1KB）
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別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書 （Excel 15.0KB）
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別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書 （Excel 15.4KB）
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別紙28-2 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （Excel 17.3KB）
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別紙29-1 認知症加算に係る届出書 （Excel 16.2KB）
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別紙29-2 利用者の割合に関する計算書（認知症加算） （Excel 17.5KB）
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別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （Excel 14.8KB）
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別紙32 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応 （Excel 15.1KB）
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別紙33 訪問体制強化加算に係る届出書 （Excel 16.4KB）
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別紙34 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 16.0KB）
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別紙35 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 17.9KB）
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 その他
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介護保険課
〒500-8701 岐阜市司町40番地1 市庁舎2階
- 電話番号
- 介護認定係：058-214-2089
- 保険料係：058-214-2091
- 給付係：058-214-2092
- 支援係：058-214-2093
- ファクス番号
- 058-267-6015
