居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者

• 指定申請添付書類一覧　訪問介護 （Word 25.2KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）訪問入浴介護 （Word 25.9KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）訪問看護 （Word 26.1KB）
• 指定申請添付書類一覧　(介護予防)訪問リハビリテーション （Word 23.5KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）居宅療養管理指導 （Word 20.2KB）
• 指定申請添付書類一覧　通所介護 （Word 21.8KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）通所リハビリテーション （Word 23.0KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）短期入所生活介護 （Word 28.7KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）短期入所療養介護 （Word 28.8KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）特定施設入居者生活介護 （Word 28.8KB）
• 指定申請添付書類一覧　（介護予防）福祉用具貸与 （Word 23.5KB）
• 指定申請添付書類一覧　特定（介護予防）福祉用具販売 （Word 23.2KB）

• 指定申請添付書類一覧　介護老人福祉施設 （Word 25.3KB）
• 指定申請添付書類一覧　介護老人保健施設 （Word 23.9KB）
• 指定申請添付書類一覧　介護医療院 （Word 23.7KB）
• 指定(許可)申請書(第1号様式) （Excel 32.7KB）
• 付表1　訪問介護 （Excel 18.5KB）
• 付表2（介護予防）訪問入浴介護 （Excel 14.8KB）
• 付表3（介護予防）訪問看護 （Excel 19.0KB）
• 付表4（介護予防）訪問リハビリテーション （Excel 17.4KB）
• 付表5（介護予防）居宅療養管理指導 （Excel 19.5KB）
• 付表6　通所介護 （Excel 16.2KB）
• 付表7（介護予防）通所リハビリテーション （Excel 16.6KB）
• 付表8-1（介護予防）短期入所生活介護(単独型) （Excel 21.6KB）

• 付表8-2（介護予防）短期入所生活介護（空床利用型又は本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） （Excel 22.8KB）
• 付表8-3（介護予防）短期入所生活介護（空床利用型又は本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） （Excel 23.5KB）
• 付表9（介護予防）短期入所療養介護 （Excel 17.9KB）
• 付表10（介護予防）特定施設入居者生活介護 （Excel 21.9KB）
• 付表11（介護予防）福祉用具貸与 （Excel 14.0KB）
• 付表12　特定（介護予防）福祉用具販売 （Excel 14.0KB）
• 付表13　介護老人福祉施設 （Excel 24.5KB）
• 付表14　介護老人保健施設 （Excel 24.0KB）
• 付表15　介護医療院 （Excel 23.9KB）
• 付表17-1　介護療養型医療施設（病院・その1）（旧様式） （Word 61.0KB）
• 付表17-1　介護療養型医療施設（病院・その2）（旧様式） （Word 23.7KB）
• 付表17-2　介護療養型医療施設（診療所）（旧様式） （Word 26.1KB）

• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB）
• 参考様式2　経歴書 （Word 44.0KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 12.2KB）
• 参考様式4　居室面積等一覧表 （Excel 25.0KB）
• 参考様式5　設備・備品等一覧表 （Excel 12.1KB）
• 参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB）
• 参考様式7　サービス提供実施単位一覧表 （Word 28.5KB）
• 参考様式8　受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 （Excel 13.7KB）
• 参考様式9　誓約書 （Excel 5.6MB）
• 参考様式9-1　誓約書（旧様式・介護療養型医療施設用） （Word 46.0KB）
• 参考様式10　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.7KB）
• 参考様式11-1　通所介護事業所利用実績調査票 （Excel 41.0KB）

• 参考様式11-2　通所リハビリテーション事業所利用実績調査票 （Excel 42.3KB）

訪問介護/介護予防訪問看護/（介護予防）訪問リハビリレーション/居宅療養管理指導/（介護予防）通所リハビリテーション/（介護予防）短期入所療養介護

• 指定を不要とする旨の届出書(様式第5号） （Word 20.4KB）

• 指定(許可)更新申請書(第3号様式） （Excel 25.2KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問介護 （Word 30.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問入浴介護 （Word 30.0KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問看護 （Word 30.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞訪問リハビリテーション （Word 30.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞居宅療養管理指導 （Word 30.0KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞通所介護 （Word 31.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞通所リハビリテーション （Word 30.0KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所生活介護 （Word 31.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞短期入所療養介護 （Word 31.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞特定施設入居者生活介護 （Word 31.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞福祉用具貸与 （Word 30.0KB）

• 変更がない旨の申立書　＜居宅サービス・介護予防サービス＞特定福祉用具販売 （Word 30.0KB）
• 変更がない旨の申立書　＜施設サービス＞介護老人福祉施設 （Word 31.0KB）
• 変更がない旨の申立書　＜施設サービス＞介護老人保健施設 （Word 31.0KB）
• 変更がない旨の申立書　＜施設サービス＞介護療養型医療施設 （Word 33.5KB）
• 変更がない旨の申立書　＜施設サービス＞介護医療院 （Word 32.0KB）

• 変更届出書（様式第6号） （Word 22.9KB）
• 変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 14.8KB）
• 再開届出書(様式第7号)（介護保険施設以外） （Word 19.5KB）
• 廃止・休止届出書(様式第9号)（介護保険施設以外） （Word 21.4KB）
• 指定辞退届出書(様式第10号)（介護保険施設） （Word 29.5KB）
• 指定介護療養型医療施設指定変更申請書(様式第11号) （Word 21.6KB）
• 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(様式第12号) （Word 30.5KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(様式第13号) （Word 22.0KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書(様式第14号) （Word 21.7KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書(様式第15号) （Word 31.0KB）

• 加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 12.1KB）
• 別紙1　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス） （Excel 310.6KB）
• 別紙1-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel 172.9KB）
• 別紙2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 37.2KB）
• 参考様式　サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 （Word 62.5KB）
• 参考様式　サービス提供体制強化加算算出シート（介護福祉士用） （Excel 68.5KB）
• 参考様式　サービス提供体制強化加算算出シート（常勤職員用） （Excel 57.5KB）
• 参考様式　サービス提供体制強化加算算出シート（勤続年数用） （Excel 74.5KB）
• 参考様式　日常生活継続支援加算算出シート（介護老人福祉施設） （Excel 37.5KB）
• 別紙5　指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excel 29.2KB）
• 別紙6　平面図 （Excel 27.7KB）
• 別紙7　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表及び（参考様式）有資格者の割合の参考計算書 （Excel 45.5KB）

• 別添　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel 17.4KB）
• 別紙8　緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel 17.1KB）
• 別紙8-2　看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所） （Excel 18.1KB）
• 別紙9　夜間看護体制に係る届出書 （Excel 14.0KB）
• 別紙9-2　看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） （Excel 46.8KB）
• 別紙9-3　看護体制加算に係る届出書 （Excel 15.4KB）
• 別紙9-4　看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 15.9KB）
• 別紙9-5　看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 15.4KB）
• 別紙10　特定事業所加算（1.）～（4.）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 20.7KB）
• 別紙10-2　特定事業所加算（5.）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 15.7KB）
• 別紙11　栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excel 16.9KB）
• 別紙12　サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） （Excel 22.0KB）

• 別紙12-2　サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） （Excel 20.5KB）
• 別紙12-3　サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護) （Excel 19.6KB）
• 別紙12-4　サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院） （Excel 22.0KB）
• 別紙12-6　サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 20.8KB）
• 別紙13-1-1　介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（～令和3年9月サービス提供分） （Excel 35.4KB）
• 別紙13-1-2　介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（令和3年10月サービス提供分～） （Excel 35.6KB）
• 別紙13-2　介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2.）に係る届出 （Excel 18.6KB）
• 別紙13-3　介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 21.1KB）
• 別紙13-4　介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 20.1KB）
• 別紙13-5　介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 20.5KB）
• 別紙13-6　介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 18.4KB）

• 別紙14　訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 （Excel 14.3KB）
• 別紙15　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 15.1KB）

• 別紙16　日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設） （Excel 17.1KB）
• 別紙16-2　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel 21.4KB）
• 別紙17　訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （Excel 15.8KB）
• 別紙18　通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （Excel 15.7KB）
• 別紙19　ADL維持等加算に係る届出書（通所介護事業所） （Excel 18.1KB）
• 参考様式　ADL維持等加算算出シート （Excel 15.8KB）
• 別紙20　入居継続支援加算に関する届出 （Excel 16.7KB）
• 別紙20-2　テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （Excel 21.2KB）
• 別紙21　配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel 15.9KB）
• 別紙22　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excel 19.9KB）
• 別紙23　褥瘡マネジメントに関する届出書 （Excel 15.2KB）
• 別紙24　介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 （Excel 22.4KB）

• 別紙25　介護療養型医療施設の移行に係る届出 （Excel 14.6KB）
• 別紙26　認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excel 20.1KB）
• 別紙27　生活相談員配置等加算に係る届出書 （Excel 15.0KB）
• 別紙28-1　中重度者ケア体制加算に係る届出書 （Excel 15.4KB）
• 別紙28-2　利用者の割合に関する計画書（中重度者ケア体制加算） （Excel 17.3KB）
• 別紙29-1　認知症加算に関わる届出書 （Excel 16.2KB）
• 別紙29-2　利用者の割合に関する計算書（認知症加算） （Excel 17.5KB）
• 別紙30　医療連携強化加算に関わる届出書（短期入所生活介護事業所） （Excel 14.1KB）