居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者

居宅サービス事業者、介護保険施設、介護予防サービス事業者の指定（許可）申請、更新申請等に係る申請様式の一覧等を掲載しています。
窓口へご提出、ご相談にお越しの際は、事前に電話で来課予約をお願いします。

電話：058-214-2093　（介護保険課支援係）

• 指定等届出について （PDF 128.0KB）
  ※各種届出の前にご一読ください
  （指定更新に必要な提出書類の一覧も記載されています）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（厚生労働省通知）（外部リンク）
  加算の体制に関する届出にかかる通知です。

提出先

福祉部介護保険課支援係

※オンラインでの提出については下記のリンク先をご参照ください。

• 申請書等オンライン提出
  市が所管するフォームでの提出についてはこのリンク先をご参照ください。
• 電子申請届出システムについて
  国が所管するシステムでの提出についてはこのリンク先をご参照ください。

加算(減算)の体制の届出関係

• 令和6年度介護報酬改定について

介護予防・日常生活支援総合事業の届出について（訪問介護、通所介護）

訪問介護と通所介護と同様のサービスを要支援者等を対象に行う場合は、介護予防・日常生活支援総合事業の届出が別で必要となります。（同一の内容の変更等であっても、両方の届出が必要です。）

届出先は、サービスの対象者の保険者にあたる市町村です。岐阜市内で事業を行う場合でも岐阜市のみへの届出では不十分な場合がありますのでご留意ください。

様式等の詳細は以下のリンク先で案内していますので、ご参照ください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業の事業者

提出書類一覧

指定申請、指定内容に係る変更及び加算に係る体制の届出について提出書類の一覧を掲載します。

• 指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB）
• 指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB）
• 加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB）

届出書類について

届出の際に提出していただく書類の作成の際に使用していただくファイルを掲載しています。

厚生労働大臣が定める様式等

厚生労働大臣が定めるものとされる様式及び標準様式は以下のリンクからダウンロードをお願いいたします。

• 指定（更新）申請書、付表、変更・休止・廃止届、標準様式（外部リンク）
  ページ内、「2．指定申請様式等の使用原則化」をご参照のうえ、指定居宅サービス等の様式をダウンロードしてください。
  ・添付書類一覧に「様式第一号」と記載のあるもの又は付表は「厚生労働大臣が定める様式」のファイルに含まれています。
  ・添付書類一覧に「標準様式」と記載のあるものは「標準様式」のファイルに含まれています。
• 令和6年度介護報酬改定による介護給付費算定に係る体制等の届出について

厚生労働大臣が定める様式等以外のもの

指定申請、変更届にかかるもの

• サービス提供実施単位一覧表 （Word 14.5KB）
• 経歴書 （Word 43.0KB）
• 居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB）
• 社会保険・労働保険の加入状況にかかる確認票 （Word 25.4KB）

※生活保護の方に対して医療保険に基づく訪問看護を提供するには、介護保険法に基づく事業所の指定による健康保険法のみなし指定だけではなく、生活保護法に基づく事業所の指定が必要となります。
　訪問看護の指定申請を提出する際は、生活保護法に基づく事業所の指定申請も行っていただきますようお願いします。

• 生活保護法による医療機関の指定

変更がない旨の申立書（指定更新申請関係）

• 訪問介護用 （Word 30.5KB）
• 訪問入浴用 （Word 30.0KB）
• 訪問看護用 （Word 30.5KB）
• 訪問リハビリテーション用 （Word 30.5KB）
• 居宅療養管理指導用 （Word 30.0KB）
• 通所介護用 （Word 31.5KB）
• 通所リハビリテーション用 （Word 30.0KB）
• 短期入所生活介護用 （Word 31.5KB）
• 短期入所療養介護用 （Word 31.5KB）
• 特定施設入居者生活介護用 （Word 31.5KB）
• 福祉用具貸与用 （Word 30.0KB）
• 特定福祉用具販売用 （Word 30.0KB）
• 介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB）
• 介護老人保健施設用 （Word 31.0KB）
• 介護医療院用 （Word 32.0KB）

加算に関する体制の届出にかかるもの

• 利用実績調査票（通所介護） （Excel 41.0KB）
• 利用実績調査票（通所リハビリテーション） （Excel 42.3KB）
• 算出シート（介護福祉士用） （Excel 58.5KB）
• 算出シート（常勤職員用） （Excel 48.0KB）
• 算出シート（勤続年数用） （Excel 64.0KB）
• サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 （Word 42.5KB）
• 日常生活継続支援加算算出シート （Excel 37.5KB）