診療所・助産所に関する申請・届出様式、自主点検表等

1　開設に係る申請・届出

申請・届出様式	内容	提出時期
診療所開設許可申請書　様式第1号	医師・歯科医師でないもの（医療法人等）が診療所を開設しようとするとき ※手数料19,300円が必要です。	事前
助産所開設許可申請書　様式第2号	助産師でないものが助産所を開設しようとするとき ※手数料11,600円が必要です。	事前
病院(診療所・助産所)開設届　様式第5号	開設許可を受けて診療所・助産所を開設したとき	開設後10日以内
診療所開設届　様式第6号	医師・歯科医師が診療所を開設したとき	開設後10日以内
助産所開設届　様式第7号	助産師が助産所を開設したとき	開設後10日以内

2　その他の申請・届出

申請・届出様式	内容	提出時期
病院(診療所・助産所)使用許可検査申請書　様式第13号 申請者の自主検査による場合は、上記の申請書の他に検査結果の届出書を添付して下さい。	入院・入所施設を有する診療所・助産所の施設を使用するとき ※診療所は23,500円、助産所は17,400円の手数料が必要です。（申請者による自主検査の場合は除く。なお、自主検査が可能な構造設備の詳細については、事前にお問い合わせ下さい。）	事前
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書　様式第3号	開設許可を受けて診療所・助産所を開設した者（医療法人等）が省令で定める事項を変更しようとするとき	事前
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届　様式第4号	開設許可を受けて診療所、助産所を開設した者（医療法人等）が、開設許可(届出)事項を変更したとき 診療所を開設した医師又は歯科医師、及び助産所を開設した助産師が、開設届出事項を変更したとき	変更後10日以内
病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届　様式第8号	診療所・助産所を休止、廃止又は再開したとき	休止、廃止又は再開後10日以内
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届　様式第9号	開設者が死亡し又は失そう宣告を受けたとき	死亡後又は失そう宣告を受けてから10日以内
診療所専属薬剤師免除許可申請書　様式第10号	医師が常時3人以上勤務する診療所において専属の薬剤師を置かないようにしようとするとき	事前
診療所(助産所)管理者選任許可申請書　様式第11号	開設者（医師）が他の者に管理させようとするとき	事前
診療所(助産所)兼任管理許可申請書　様式第12号	管理者が二か所以上の診療所・助産所を管理しようとするとき	事前

報告様式	内容	提出時期
病院・診療所・歯科診療所・助産所　医療機能情報変更報告書　様式5	医療機関が医療機能情報に関する情報を変更したとき※	変更後30日以内

※G-MISによる報告が可能になっておりますので、できる限りG-MISによる申請にご協力ください。

• 【厚生労働省ホームページ】医療機能情報提供制度について（医療機関向けページ）（外部リンク）

病床を持たない診療所のよくある変更についての解説は次のリンク先をご覧ください。

• 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について

診療用放射線関連の届出様式は次のリンク先をご覧ください。

• 診療用放射線関連の届出様式

3　診療所・歯科診療所・助産所　自主点検表

「診療所・歯科診療所自主点検表」「助産所 自主点検表」は、診療所等での自主的な点検・確認を効果的に行っていただくため、日頃から点検・確認いただきたい内容を取りまとめたものです。定期的、適切に自己点検されるようお願いします。

様式は以下からダウンロードできます。

• 診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB）
• 助産所 自主点検表 （Word 61.6KB）

4　新規開業を検討されている方へお知らせ

• 新規開業者に対して求める外来医療機能等について （PDF 140.7KB）

5　オンライン申請について

オンライン申請をされる方は、下記、岐阜市オンライン申請総合窓口サイトから申請・届出名等で検索し、申請してください。

• 岐阜市オンライン申請総合窓口サイト（外部リンク）