巡回健診等の実施について

巡回健診等実施計画書の提出について

巡回健診等について

病院又は診療所が、その医療機関の事業として巡回健診等を実施する場合の提出書類

巡回健診等とは、医療機関外の場所で行う公共的な性格を有する定型的な健康診断、予防接種法に掲げられた疾病の予防を目的とした予防接種（予防接種法施行令に規定する対象年齢以外の者に接種する場合も含む）、地方公共団体が直接又は委託して実施する検査のための採血のみを実施するもの。（ただし、疾病の治療を前提としたものを除く。）

LoGoフォームでの提出について

LoGoフォームによる届出も受け付けております。下記URLから、アクセスしてください。

• 巡回健診等実施計画書を提出する【LoGoフォーム】（外部リンク）
• 巡回健診等実施計画 変更届を提出する【LoGoフォーム】（外部リンク）

参考様式

※巡回健診等の実施計画については、必要な届出項目を満たしていれば、岐阜市の様式でなくても受付しております。（届出項目参考：S37.6.20医発第554号「巡回診療の医療法上の取り扱いについて」、H7.11.29健政発第927号「医療機関外の場所で行う健康診断等の取扱いについて」）

• 参考様式：巡回健診等実施計画書 （PDF 155.9KB）
• 参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB）
• 参考様式：巡回健診等実施計画変更届 （PDF 45.2KB）
• 参考様式：巡回健診等実施計画変更届 （Word 29.5KB）

郵送で提出される場合

提出先

〒500-8309　岐阜市都通2丁目19番地
岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　医務薬務係

郵送方法

簡易書留を推奨（郵送事故による書類紛失を防止するため）

料金

郵送にかかる費用は事業者様負担となります。

控え

届出の控えが必要な場合、正本1部（提出用）の他、控えと返信用封筒をご用意いただければ、受領印を押印のうえ返送いたします。
※返信用封筒には宛先を記載し、必要な郵送料金の切手を貼ってください。（簡易書留推奨）

留意事項

• ご担当者様の名前と連絡先をご記載ください。
• 書類不備により訂正等が必要な場合は、再提出や来所による手続きを依頼する場合があります。