歯科技工所(様式)

ページ番号1004408　更新日令和6年4月8日

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各種様式は、ページ最下部に載せております。

歯科技工所を開設するとき

提出書類

歯科技工所　開設届（様式第1号）
業務に従事する歯科技工士の資格免許証の写し及び原本（管理者については、身分証についても確認しておりますので、お持ちください。）
構造設備の概要及び平面図
周囲の見取図

注意事項

※1 構造設備基準（歯科技工士法施行規則第13条の2）を厳守してください。

※2 平面図には、以下に列記する歯科技工を行うのに必要な設備及び器具等を全て記載してください。（参考通知 H24.10.2医政発1002第1号歯科技工士法施行規則の一部を改正する省令の施行について（通知））

防音装置、防火装置、消化器、照明設備、空調設備、給排水設備、石膏トラップ、空気清浄機、換気扇、技工用実体顕微鏡（マイクロスコープ）、電気掃除機、分別ダストボックス、防塵用マスク、模型整理棚、書籍棚、救急箱、吸塵装置（室外排気が望ましい）、歯科技工用作業台、材料保管棚（保管庫）、薬品保管庫

※3 資格免許証・身分証の確認がありますので、郵送での提出はできません。

提出部数

正本1部（副本1部※）

※副本をご用意いただければ、届出受理の証明書として受領印を押印してお返しいたします。

提出時期

開設後10日以内に届出してください。（新規で建築や改築される場合、工事着工前に、あらかじめ図面相談をお願いします。）

歯科技工所の内容を変更するとき

注意：開設者や法人組織を変更する場合（例：個人から法人に変更する、法人の合併など）や、全面改築または移転した場合は新規に届出する必要があります。

提出書類

歯科技工所開設届出事項変更届（様式第2号）

添付書類

変更事項	添付書類
開設者住所・氏名	※変更内容が分かるもの（戸籍謄（抄）本、運転免許証等）の写し
施設名称	なし
開設の場所（住居表示の変更等）	※住居番号通知書の写し
管理者の住所及び氏名	・管理者自体の変更の場合資格免許証の写し及び原本（身分証についても確認しておりますので、お持ちください。）・管理者の住所又は氏名の変更の場合 ※変更内容が分かるもの（戸籍謄（抄）本、運転免許証等）の写し
業務に従事する者の氏名（*従事者変更の場合、変更届書の「変更前」及び「変更後」欄には、変更のあった従事者のみでなく、変更前後の従事者全員の氏名を記載してください。）	従事者追加の場合は、資格免許証の写し及び原本
構造設備の概要及び平面図	変更前後の平面図（変更部分を赤枠等で明示し、歯科技工を行うのに必要な設備及び器具等全てを明示してください。）及び周囲の見取図
リモートワークを行う旨及びリモートワークを行う者の氏名・連絡先、リモートワークを行う場所の住所	なし

※については、添付書類義務付けではありませんが、届出内容を確認する為、ご協力お願いいたします。

注意事項

※1 構造設備基準（歯科技工士法施行規則第13条の2）を厳守してください。

※2 平面図には、以下に列記する歯科技工を行うのに必要な設備及び器具等を全て記載してください。（参考通知 H24.10.2医政発1002第1号）

※3 管理者自体の変更及び従事者の追加は、新たに任命される管理者又は追加される従事者の資格免許証原本及び管理者の身分証の確認をしておりますので、郵送での提出はできません。その他の変更は、郵送での提出が可能です。

郵送による手続き

提出部数

正本1部（副本1部※）

※副本をご用意いただければ、届出受理の証明書として受領印を押印してお返しいたします。

提出時期

変更後10日以内に届出してください。

歯科技工所を廃止又は休止、再開するとき

提出書類

歯科技工所休止（廃止、再開）届　様式第3号

添付書類：なし　

※ 個人開設者が死亡した場合にあっては、死亡診断書等の死亡日がわかるものの写し（添付書類義務付けではありませんが、届出内容を確認する為、ご協力お願いいたします。）　、また、廃止届の余白に届出者及び届出者の住所・連絡先、続柄をご記載ください。

注意事項

※ 郵送での手続きが可能です。

郵送による手続き

提出部数

正本1部（副本1部※）

※副本をご用意いただければ、届出受理の証明書として受領印を押印してお返しいたします。

提出時期

廃止後（休止後、再開後）10日以内に届出してください。

オンライン申請について

オンライン申請をされる方は、下記、岐阜市オンライン申請総合窓口サイトから申請・届出名等で検索し、申請してください。

岐阜市オンライン申請総合窓口サイト（外部リンク）

申請書等