第三者行為による傷病届（第14号様式）

概要

交通事故や傷害事件など他人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合、加害者が被害者の治療費を負担することが原則ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。
岐阜市が加害者の負担すべき治療費を一時立替えたあと、後日加害者に請求します。
国民健康保険で治療を受ける場合は早急に届け出をしてください。

取扱窓口及び時間

国保・年金課（市庁舎2F）

　9時～15時30分　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）
＊各事務所での手続きはできません

申請等に必要なもの

印鑑、本人確認のできるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）、事故証明書（未取得の場合は取得次第）

手数料

無料

備考

本人または同一世帯の方以外の方が代理人として申請される場合、委任状が必要となる場合があります。また、第三者行為の状況によって、その他提出していただく書類等が必要となる場合があります。詳しくは国保・年金課までお問合せ下さい。

手続きの根拠規定（条例等）

• 国民健康保険法第64条
• 国民健康保険法施行規第32条の6

申請書用紙サイズ

A4

担当係

給付係:058-214-2083