国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書（第5号様式）

概要

70歳未満の人が重い病気や大きな手術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額までとなります。（詳細は高額療養費をご覧ください。）

なお、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除され、限度額適用認定証の申請は不要となります。

• 高額療養費

申請には以下のすべてに該当することが必要です。

• 国民健康保険料を納付し、滞納がないこと（70歳未満）
• 資格確認書の交付を受けていること

＊70歳以上で一般と現役並み所得世帯で区分が「3」に該当する方は、「資格確認書」を医療機関の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなるため、この申請は不要です。

取扱窓口及び時間

• 国保・年金課（市庁舎2F）
• 西部事務所
• 東部事務所
• 北部事務所
• 南部東事務所
• 南部西事務所
• 日光事務所
• 柳津地域事務所

国保・年金課

　8時30分～17時30分　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）

各事務所
　9時～17時　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）
※各事務所での手続きは後日郵送となります。

申請等に必要なもの

本人確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）、領収書（直近に保険料を納付された場合）、委任状（別世帯の人が代理で申請する場合）

• 委任状様式（国民健康保険・国民年金）

手数料

無料

備考

保険料に滞納がある世帯（分割納付中も含む）や、納付実績のない世帯についてはこの申請をすることはできません。世帯の中に前年（または前々年）所得が不明の人がいる場合、所得判明後の発行となります。

世帯の所得区分が変更になった場合（税の所得修正など）、認定証の区分も変更となるため、再度申請が必要になります。

手続きの根拠規定（条例等）

国民健康保険施行規則第26条の3および第27条の14の2、4

申請書用紙サイズ

A4

担当係

給付係：058-214-2083