国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)

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ページ番号1001939  更新日 令和4年8月23日

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概要

70歳未満の人が重い病気や大きな手術などで医療費(保険診療分)が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額までとなります。(詳細は高額療養費をご覧ください。)

申請には以下のすべてに該当することが必要です

  • 国民健康保険料を納付し、滞納がないこと
  • 交通事故等第三者の不法行為でないこと

*70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯1・2に該当する場合は申請により発行します。

取扱窓口及び時間

国保・年金課、各事務所
平日:午前8時30分~午後5時30分
※各事務所での手続きは後日郵送となります。

申請等に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認できるもの(マイナンバーカード、運転免許証など)、領収書(直近に保険料を納付された場合)、委任状(別世帯の人が代理で申請する場合)

手数料

無料

備考

保険料に滞納がある世帯(分割納付中も含む)や、納付実績のない世帯についてはこの申請をすることはできません。世帯の中に前年(または前々年)所得が不明の人がいる場合、所得判明後の発行となります。

世帯の所得区分が変更になった場合(税の所得修正など)、認定証の区分も変更となるため、再度申請が必要になります。

手続きの根拠規定(条例等)

国民健康保険施行規則第26条の3および第27条の14の2、4

申請書用紙サイズ

A4

担当係

給付係:058-214-2083

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このページに関するお問い合わせ

国保・年金課
〒500-8701 岐阜市司町40番地1 市庁舎2階 年金係:市庁舎1階

電話番号
  • 給付係:058-214-2083
  • 保険料係:058-214-4315
  • 収納係:058-214-2085
  • 保健事業係:058-214-2651
  • 年金係:058-214-2086
ファクス番号
058-267-5087

国保・年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。