国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書（第5号様式）

概要

70歳未満の人が重い病気や大きな手術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額までとなります。（詳細は高額療養費をご覧ください。）

• 高額療養費

申請には以下のすべてに該当することが必要です

• 国民健康保険料を納付し、滞納がないこと
• 交通事故等第三者の不法行為でないこと

＊70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯1・2に該当する場合は申請により発行します。

取扱窓口及び時間

• 国保・年金課（市庁舎2F）
• 西部事務所
• 東部事務所
• 北部事務所
• 南部東事務所
• 南部西事務所
• 日光事務所
• 柳津地域事務所

国保・年金課

　8時30分～17時30分　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）

各事務所
　9時～17時　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）
※各事務所での手続きは後日郵送となります。

申請等に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）、領収書（直近に保険料を納付された場合）、委任状（別世帯の人が代理で申請する場合）

• 委任状様式（国民健康保険・国民年金）

手数料

無料

備考

保険料に滞納がある世帯（分割納付中も含む）や、納付実績のない世帯についてはこの申請をすることはできません。世帯の中に前年（または前々年）所得が不明の人がいる場合、所得判明後の発行となります。

世帯の所得区分が変更になった場合（税の所得修正など）、認定証の区分も変更となるため、再度申請が必要になります。

手続きの根拠規定（条例等）

国民健康保険施行規則第26条の3および第27条の14の2、4

申請書用紙サイズ

A4

担当係

給付係：058-214-2083