国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式）

概要

下記の場合、申請することによって支払った代金の一部が戻ります

1. 国民健康保険被保険者証を持たずに治療をうけた
2. 元の会社の保険証で退職後治療を受け、後日医療費を返還した
3. 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具（コルセット）代など

取扱窓口及び時間

• 国保・年金課（市庁舎2F）
• 西部事務所
• 東部事務所
• 北部事務所
• 南部東事務所
• 南部西事務所
• 日光事務所
• 柳津地域事務所

国保・年金課

　8時30分～17時30分　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）

各事務所
　9時～17時　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）

申請等に必要なもの

• 被保険者証を持たずに受診した場合　診療報酬明細書、領収書、振込口座の分かるもの、印鑑、国民健康保険被保険者証
• 勤めていた会社の保険証で受診した場合　診療報酬明細書、前の保険からの返還通知、返納金の領収書、振込口座の分かるもの、印鑑、国民健康保険被保険者証
• 補装具を作った場合　医師の証明書、領収書（明細が別にある場合は明細書）、振込口座の分かるもの、印鑑、国民健康保険被保険者証

上記のほか、本人確認のできるもの（運転免許証等）およびマイナンバー（個人番号）のわかるものが必要です

手数料

無料

備考

それぞれ時効があります

• 被保険者証を持たずに受診した場合　診療費の全額を支払った日の翌日から2年
• 勤めていた会社の保険証で受診した場合　医療費を返還した翌日から2年
• 補装具を作った場合　代金を支払った日の翌日から2年

手続きの根拠規定（条例等）

国民健康保険法第54条

申請書用紙サイズ

A4

担当係

給付係：058-214-2083