国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式）

概要

「先天性血液凝固因子障害」「人工透析が必要な慢性腎不全」「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染）」を患っている人は、病院で特定疾病療養費受療証を提示すると、1か月1万円の負担ですみます。（上位所得世帯の70歳未満の人の人工透析は2万円）

取扱窓口及び時間

• 国保・年金課（市庁舎2F）
• 西部事務所
• 東部事務所
• 北部事務所
• 南部東事務所
• 南部西事務所
• 日光事務所
• 柳津地域事務所

国保・年金課

　8時30分～17時30分　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）

各事務所
　9時～17時　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）
※各事務所での手続きは後日郵送となります。

申請等に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認のできるもの（運転免許証等）、特定疾病を証明するもの、マイナンバー（個人番号）のわかるもの
＊ほかの保険から国民健康保険に加入する人で、すでに特定疾病療養費受療証を交付されている人は、それまで使用していた「受療証」を持参すれば医師の証明は必要ありません

手数料

無料

手続きの根拠規定（条例等）

国民健康保険法施行規則第27条の13

申請書用紙サイズ

A4

担当者

給付係：058-214-2083