国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)

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ページ番号1001943  更新日 令和3年8月31日

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概要

「先天性血液凝固因子障害」「人工透析が必要な慢性腎不全」「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染)」を患っている人は、病院で特定疾病療養費受療証を提示すると、1か月1万円の負担ですみます。(上位所得世帯の70歳未満の人の人工透析は2万円)

取扱窓口及び時間

国保・年金課
平日:午前8時30分~午後5時30分
*各事務所での手続きは後日郵送となります

申請等に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認のできるもの(運転免許証等)、特定疾病を証明するもの、マイナンバー(個人番号)のわかるもの
*ほかの保険から国民健康保険に加入する人で、すでに特定疾病療養費受療証を交付されている人は、それまで使用していた「受療証」を持参すれば医師の証明は必要ありません

手数料

無料

手続きの根拠規定(条例等)

国民健康保険法施行規則第27条の13

申請書用紙サイズ

A4

担当者

給付係:058-214-2083

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このページに関するお問い合わせ

国保・年金課
〒500-8701 岐阜市司町40番地1 市庁舎2階 年金係:市庁舎1階

電話番号
  • 給付係:058-214-2083
  • 保険料係:058-214-4315
  • 収納係:058-214-2085
  • 保健事業係:058-214-2651
  • 年金係:058-214-2086
ファクス番号
058-267-5087

国保・年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。