国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式）

概要

特定疾病（人工透析が必要な慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害及び後天性免疫不全症候群）については申請により認定を受けることができます。
特定疾病に係る療養の場合、マイナ保険証又は特定疾病療養費受療証を病院に提示することにより自己負担限度額が1か月1万円（人工透析が必要な上位所得世帯の70歳未満の方は2万円）の負担で済みます。
※各医療機関ごと、入院外来別に自己負担金額がかかります。

取扱窓口及び時間

• 国保・年金課（市庁舎2F）
• 西部事務所
• 東部事務所
• 北部事務所
• 南部東事務所
• 南部西事務所
• 日光事務所
• 柳津地域事務所

国保・年金課

　8時30分～17時30分　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）

各事務所
　9時～17時　月曜日～金曜日
　（祝祭日および12月29日～1月3日を除く）
※各事務所での手続きは後日郵送となります。

申請等に必要なもの

印鑑、本人確認のできるもの（運転免許証等）、特定疾病を証明するもの、マイナンバー（個人番号）のわかるもの
＊ほかの保険から国民健康保険に加入する人で、すでに特定疾病療養費受療証を交付されている人は、それまで使用していた「受療証」を持参すれば医師の証明は必要ありません

手数料

無料

手続きの根拠規定（条例等）

国民健康保険法施行規則第27条の13

申請書用紙サイズ

A4

担当者

給付係：058-214-2083