事業所・施設における事故・事件報告の様式等

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ページ番号1004987  更新日 令和4年4月1日

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新型コロナウイルス感染症疑い例 報告書について

感染の疑い例(新型コロナウイルス感染症が疑われ、PCR検査を実施することとなった場合)が発生した時点で、報告をお願いします。以下の様式をご利用いただき、速やかにわかる範囲でご提出ください。

※利用者、職員の方から、PCR検査を実施する場合は、速やかに施設・事業所にご連絡されるよう、施設・事業所内で徹底をお願いします。

様式

事故・事件発生時における報告書及び取扱い基準について

取扱い基準及び報告書様式について、改正しました。
平成31年4月1日以降の、事故・事件については、こちらの取扱い基準に従い、以下の報告書様式にて報告をお願いします。

取扱い基準

事故・事件等報告書 様式

報告対象 報告期限 報告事項
(1) サービス提供中の利用者の事故等
  • 死亡
  • 重症(入院期間が1月を超えると見込まれるもの等)
  • 発生(発見)から24時間以内に第一報を報告
  • さらに、発生(発見)から1週間以内に第二報を報告
  • 様式1-1による
  • 様式1-2による

(1) サービス提供中の利用者の事故等

上記以外

発生(発見)から1週間以内に報告 様式1-3による
(2) 虐待(疑いを含む)
  • 発生(発見)から24時間以内に第一報を報告
  • さらに、発生(発見)から1週間以内に第二報を報告
  • 様式1-1による
  • 様式1-2による
(3) 火災
消防機関に出動を要請したもの
発生から24時間以内に報告
  • 様式2-1(総括表)による
  • 【死亡及び重症者が発生した場合】
    様式2-2(個票)による
(4) 入所者等の行方不明
  • 発生(判明)から24時間以内に第一報を報告
  • 発見時に最終報告
様式3による
(5) 法人役員・職員の法令違反・不祥事の発生 発生(判明)から24時間以内に第一報を報告 任意様式
(6) 食中毒・感染症(疥癬を除く。) 下記に達した場合
  • ア 同一の感染症若しくは食中毒又はそれらによると疑われる死亡者又は重篤患者が1週間に2名以上発生した場合
  • イ 同一の感染症若しくは食中毒の患者又はそれらが疑われる者が10名以上又は全利用者の半数以上発生した場合
  • ウ ア及びイに該当しない場合であっても、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に施設長が報告を必要と認めた場合
(介護保険課及び高齢福祉課への報告)
  • 様式4-1による
  • 様式4-2による
  • 様式5-1による
  • 様式5-2による
  • 参考様式

(地域保健課への報告)

感染症に係る集団発生報告書による(岐阜市地域保健課ホームページ「感染症様式集」より)

(6) 食中毒・感染症(疥癬) 発生(発見)から1週間以内に報告 (介護保険課及び高齢福祉課への報告)
  • 様式5-1による
  • 様式5-2による
  • 参考様式
(7) 災害 速やかに報告 様式6による
(8) その他、報告が必要と認められる事故・事件の発生 速やかに報告 任意様式

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介護保険課
〒500-8701 岐阜市司町40番地1 市庁舎2階

電話番号
  • 介護認定係:058-214-2089
  • 保険料係:058-214-2091
  • 給付係:058-214-2092
  • 支援係:058-214-2093
ファクス番号
058-267-6015

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