事業所・施設における事故・事件報告の様式等
事故・事件発生時における報告書及び取扱い基準について
事故・事件については、こちらの取扱い基準に従い、以下の報告書様式にて報告をお願いします。
※コロナ陽性者等報告については県の初動マニュアルを参考に下記様式にて報告をお願いします。
取扱い基準
事故・事件等報告書 様式
報告対象 | 報告期限 | 報告事項 |
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(1) サービス提供中の利用者の事故等
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(1) サービス提供中の利用者の事故等 上記以外 |
発生(発見)から1週間以内に報告 | 様式1-3による |
(2) 虐待(疑いを含む) |
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(3) 火災 消防機関に出動を要請したもの |
発生から24時間以内に報告 |
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(4) 入所者等の行方不明 |
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様式3による |
(5) 法人役員・職員の法令違反・不祥事の発生 | 発生(判明)から24時間以内に第一報を報告 | 任意様式 |
(6) 食中毒・感染症(疥癬を除く。) | 下記に達した場合
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(介護保険課及び高齢福祉課への報告)
(感染症・医務薬務課への報告)
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(6) 食中毒・感染症(疥癬) | 発生(発見)から1週間以内に報告 | (介護保険課及び高齢福祉課への報告)
|
(7) 災害 | 速やかに報告 | 様式6による |
(8) その他、報告が必要と認められる事故・事件の発生 | 速やかに報告 | 任意様式 |
申請書等
事業所・施設における事故・事件報告に関する様式
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様式1-1 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報) (Word 31.2KB)
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様式1-2 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報) (Word 26.7KB)
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様式1-3 事故発生報告書 (Word 28.1KB)
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様式2-1 火災発生報告書(総括表) (Word 27.5KB)
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様式2-2 火災発生報告書(個票) (Word 23.9KB)
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様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 (Word 30.4KB)
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様式4-1 インフルエンザ様疾患患者発生報告書 (Word 26.8KB)
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様式4-2 インフルエンザ様疾患患者死亡報告書 (Word 24.7KB)
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様式5-1 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 (Word 26.8KB)
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様式5-2 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者死亡報告書 (Word 22.6KB)
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様式6 被災状況報告書 (Word 26.8KB)
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参考様式 インフルエンザ・感染症胃腸炎発生時における経過記録表 (Excel 36.1KB)
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このページに関するお問い合わせ
介護保険課
〒500-8701 岐阜市司町40番地1 市庁舎2階
- 電話番号
- 介護認定係:058-214-2089
- 保険料係:058-214-2091
- 給付係:058-214-2092
- 支援係:058-214-2093
- ファクス番号
- 058-267-6015