特定事業場（水質汚濁関係）の届出書 様式一覧

• 水質汚濁防止法・岐阜県公害防止条例の概要

水質汚濁防止法の届出

特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書

工事着手予定60日前までに提出

（特定施設の設置、構造、使用方法、汚水等の処理方法、排出水量の変更等）

水質汚濁防止法・岐阜県公害防止条例の概要はこちらから

• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書 （Word 225.0KB）
  ページ数：18枚
• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書　記載例（501人槽以上の浄化槽） （PDF 358.6KB）
  ページ数：10枚
• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書　記載例（自動式車両洗浄施設） （PDF 349.7KB）
  ページ数：8枚

排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書

工事着手予定60日前までに提出

（総量規制基準の適用を受ける指定地域内事業場）

• 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 （Word 42.5KB）
  ページ数：2枚

氏名等変更届出書

氏名、商号等の変更のあった日から30日以内に届出

• 氏名等変更届出書 （Word 30.5KB）
  ページ数：1枚

特定施設（有害物質貯蔵指定施設）使用廃止届出書

特定施設を廃止した日から30日以内に届出

• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）使用廃止届出書 （Word 33.5KB）
  ページ数：1枚

承継届出書

特定施設を承継した日から30日以内に届出

• 承継届出書 （Word 36.0KB）
  ページ数：1枚

汚濁負荷量測定手法届出書

測定義務の生じる前日までに届出（指定地域内事業場のみ）

• 汚濁負荷量測定手法届出書 （Word 94.5KB）
  ページ数：5枚

岐阜県公害防止条例の届出

汚水等に係る特定施設設置(使用、変更)届出書

原則として工事着手予定60日前までに提出

（特定施設の設置、構造、使用方法、汚水等の処理方法、排出水量の変更等）

• 汚水等に係る特定施設設置(使用、変更)届出書 （Word 36.7KB）
  ページ数：7枚

汚水等に係る特定施設使用廃止届出書

廃止した日から30日以内に届出

• 汚水等に係る特定施設使用廃止届出書 （Word 20.8KB）
  ページ数：1枚

氏名(名称、住所、所在地等)変更届出書

変更のあった日から30日以内に届出

• 氏名(名称、住所、所在地等)変更届出書 （Word 19.7KB）
  ページ数：1枚

承継届出書

承継のあった日から30日以内に届出

• 承継届出書 （Word 21.1KB）
  ページ数：1枚

水質汚濁防止法・岐阜県公害防止条例など複数にまたがる届出

氏名等変更届出書

• 氏名等変更届出書 （Word 34.5KB）
  ページ数：1枚

承継届出書

• 承継届出書 （Word 39.0KB）
  ページ数：1枚

各届出書の提出部数は2部です。

公害防止管理者等（水質汚濁関係）に関する届出

「特定工場における公害防止組織の整備に関する法律」により、知事（岐阜市にあっては岐阜市長）に届け出ることが義務付けられています。

公害防止管理者等の必要になる業種や条件は、「特定工場における公害防止組織の整備に関する法律施行令」で定められています。詳しく知りたい場合はお問い合わせ下さい。

公害防止管理者等の届出に関する説明および届出様式は下記リンク先「公害防止管理者等の届出」のページをご覧ください。

• 公害防止管理者等の届出

地下水保全条例に関する届出書のダウンロード

• 岐阜市地下水保全条例に係る届出の手引き

土壌汚染対策法に関する届出書のダウンロード

• 改正土壌汚染対策法の概要

浄化槽に関する届出書のダウンロード

• 浄化槽に関する届出案内