指定自立支援医療機関の指定等（医療機関向け情報）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定等について

岐阜市障がい福祉課では、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定等業務を行っています。（医療機関所在地が岐阜市のもの。）
指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力が失われます。指定更新の手続きは、有効期間が満了する1カ月前までには指定更新申請書を提出してください。

※手続きが遅れますと、更新できなくなる場合があります。また、医師・管理薬剤師の変更等、変更がある場合は、変更の届出も必要となりますので、併せて手続きをお願いします。

指定申請・変更・指定更新

• 要件を満たしている医療機関等から申請があった場合、岐阜市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会（以下「審査部会」）に諮問いたします。諮問後、承認と答申を受けた医療機関等については、原則審査部会のあった翌月1日付けの指定となります。
• 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。
• 指定申請・指定更新等の書類は、岐阜市障がい福祉課あて、奇数月の第1金曜日までに提出をお願いいたします。

指定申請

• 様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書（病院または診療所） （Word 37.0KB）
• 様式第40号 指定自立支援医療機関指定申請書（薬局） （Word 19.1KB）
• 様式第41号 指定自立支援医療機関指定申請書（指定訪問看護事業者等） （Word 18.4KB）

変更（申請書とともに誓約書の提出も必要となります。）

• 様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書（病院又は診療所） （Word 34.9KB）
• 様式第46号の3 指定自立支援医療機関変更届出書（薬局） （Word 19.5KB）
• 様式第46号の4 指定自立支援医療機関変更届出書（指定訪問看護事業者等） （Word 20.1KB）
• 誓約書 （Word 16.4KB）

指定更新

• 様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所） （Word 19.6KB）
• 様式第47号の3 指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局） （Word 19.1KB）
• 様式第47号の4 指定自立支援医療機関指定更新申請書（指定訪問看護事業者等） （Word 19.6KB）

休止・廃止・再開

• 様式第47号の8 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届 （Word 17.1KB）

辞退

• 様式第48号 指定自立支援医療機関辞退届 （Word 15.5KB）

※指定自立支援医療機関の皆様へ
指定自立支援医療機関を辞退される場合は、辞退しようとする1か月前までに届け出をお願いいたします。