二次及び三次医療機関での予防接種

二次及び三次医療機関での予防接種について

定期の予防接種について、個別医療機関にて医師の判断により接種ができなかった場合に、二次及び三次医療機関にて予防接種が実施できるようにするものです。申請に基づき医療機関あての依頼書と新たな予診票をお送りします。届いた際には、お手元の予診票は必ず破棄してください。

申請には以下のものが必要です。

• 個別医療機関で接種できなかった理由が記載してあるもの
• 母子手帳の「出生届出済証明」
• すべての予防接種の記録（例　母子手帳の予防接種の記録全ページ）
• 岐阜市に住民登録がされていることが証明できる書類（保険証等）※特定個人情報（マイナンバー）が記載されているものは不可

下記フォームより申請してください。

• 二次及び三次医療機関における予防接種実施依頼書発行申請書提出フォーム（外部リンク）

郵送で申請される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予診票もお送りください。

申請先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　感染症二係

住　所：岐阜市都通2丁目19番地

• 申請書様式 （Word 33.0KB）