マイナ保険証での受診が困難な方へ（資格確認書の交付申請）

マイナ保険証をお持ちであっても、マイナ保険証の利用にあたって配慮を必要とする方は、申請により資格確認書の交付を受けることができます。

申請場所

• 岐阜市役所1階 福祉医療課
• 市内各事務所

交付申請に必要なもの

1. 　資格確認書交付・任意記載事項併記申請書（様式第4号）
2. 　本人確認書類
3. 　委任状（介助者等の代理人が申請する場合）
4. 　代理人の本人確認書類（介助者等の代理人が申請する場合）

• 資格確認書交付・任意記載事項併記申請書 （様式第4号） （rtf 170.4KB）
• （要配慮者記入例）資格確認書交付・任意記載事項併記申請書（様式第4号） （PDF 186.4KB）
• 代理人が申請等を行う場合の委任状について

本人確認書類について

1点の確認で足りるもの
運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等の官公署が発行した顔写真入りの書類

2点の確認が必要となるもの
資格確認書、介護保険証、年金手帳等の官公署が発行した顔写真入りではない書類

注意事項
郵送で申請する場合は、上記1～4の書類（2および4は、裏面に記載がある場合は裏面を含む写し。3および4は介助者等が代理申請する場合のみ必要）を同封のうえ、次の宛先へ郵送してください。

〒500-8701
岐阜市司町40番地1
岐阜市役所 福祉医療課 後期高齢者医療係

※申請書の内容や本人確認書類の記載内容について、確認のためご連絡する場合があります。