代理人が申請等を行う場合の委任状について

委任状（委任の旨を証する書面）は、代理人が本人（委任者）に代わって申請等を行う際に、それが本人（委任者）の意思に基づくものであることを証明する文書です。

後期高齢者医療資格確認書を紛失された場合や、保険料の納付相談をしたい場合などにおいて、被保険者本人が病気や怪我などでの入院や、施設に入所しているなどのやむを得ない理由により、申請や相談のために窓口に行けない場合は、委任状をお持ちの代理人が本人に代わって申請や相談を受けられます。

委任状の作成

委任状の書き方

以下より委任状の書式をダウンロードしてご利用いただけます。

 

• 委任状（後期高齢者医療制度用） （PDF 129.9KB）
• 委任状 記入例（後期高齢者医療制度用） （PDF 287.2KB）

ダウンロード環境がない場合

ご自身での作成をお願いいたします。その際、用紙や書式は問いませんが、以下の内容を記入してください。

• あて先「岐阜市長あて」
• 委任状作成日
• 委任者（被保険者）の「住所」、「氏名（自署または記名押印）」、「生年月日」、「電話番号」
• 代理人（窓口に来られる方）の「住所」、「氏名」、「生年月日」、「電話番号」
• 委任する内容
  • 後期高齢者医療資格確認書の再発行
  • 後期高齢者医療保険料の納付相談
  • 後期高齢者医療保険料の納付済額のお知らせの発行　など

 

代理人の方が窓口に来られた際の本人確認

代理人の方が窓口にお越しになる際は、委任状とともに、本人確認ができる書類を確認させていただきます。本人確認書類は、委任状に記載された住所・氏名の確認できる有効な証明書をお持ちください。

本人確認ができる書類

• マイナンバーカード
• 運転免許証
• パスポート
• 身体障害者手帳　など