様式第23号の14（第7条の4関係）
年　　月　　日
（あて先）　岐　阜　市　長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は団体にあっては、主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	

病児保育事業廃止（休止）届

　児童福祉法第34条の18第3項の規定により、病児保育事業の廃止（休止）について下記のとおり届け出ます。

記

経営者（法人）	氏名
（名称）	

	住所
（事務所の所在地）	

施設	名称	

	所在地	

事業廃止（休止）予定年月日	
　　　　年　　　月　　　日
	
事業廃止（休止）の
理　　　由	

	
現に便宜を受けている
児童に対する措置	

	
休止予定期間	
　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日