様式第23号の12（第7条の4関係）
年　　月　　日
（あて先）　岐　阜　市　長　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は団体にあっては、主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	

病児保育事業開始届

　児童福祉法第34条の18第1項の規定により、病児保育事業の開始について下記のとおり届け出ます。
記
開始しようとする事業	種類		
	提供する便宜等の内容		
経営者（法人）	氏名
（名称）		
	住所（主たる事務所の所在地)		
職員	定数	医師　　　　　　　　人　　　　保育士　　　　　　　人
看護師　　　　　　　人　　　　その他（事務）　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（パート）　　人
合計　　　　　　　　人	
事業を行おうとする区域		
事業の用に供する施設	名称		
	種類		
	所在地		
	利用定員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
建物その他設備の
規模及び構造	施設の面積　　　m2
　保育室　　　　m2（1人当たり　　m2）
　乳児室又はほふく室　　　m2（1人当たり　　m2）
　その他　　　　m2
建物の構造　　造　　　　建物の階数　　階建の　　階	
設備	ベビーベット　　　　　　遊具
その他	
事業開始予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
保育時間	平日　　午前　　時　　分　～　　午後　　時　　分
土曜日　午前　　時　　分　～　　午後　　時　　分	
利用者負担額	1人1日当たり　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考　「事業を行おうとする区域」欄には、市区町村名を記載することとし、当該区域の全部又は一部の別を記載してください。なお、一部の地域が実施区域である場合は、適宜地図を添付して区域を明示してください。
（添付書類）
　1　建物の設置図及び平面図
2　条例、定款その他の基本約款
3　主な職員の氏名及び経歴（名簿等を添付すること。）
4　職務の内容（上記の名簿等に記載すること。）
5　建物その他設備の図面（平面図等を添付すること。）
　6　収支予算書及び事業計画書（ただし、インターネットを利用してこれらの内容を閲覧できる場合は、省略できる。）