様式第3号(第7条関係)
岐阜市柳津生涯学習センター使用取消届出書

(取消番号　第　　　　　号)　　
　年　月　日　　

(あて先)岐阜市長

　　　　　　　　　　　　届出者　　団体名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　　　　　　年　　　　月　　　日付け第　　　　　　号で許可のあった岐阜市柳津生涯学習センターの使用について、下記のとおり取り消したいので届け出ます。
使用日時	　年　　　月　　　日(　　)　　　　時　から　　　時　まで
　年　　　月　　　日(　　)　　　　時　から　　　時　まで	
使用施設	生涯学習センター	多目的ホール　　第1研修室　　第2研修室
第1会議室　　　第2会議室　　第3会議室　　調理室	
	もえぎの里	会議室兼ミーティングルーム1　会議室兼ミーティングルーム2
集団指導室　　　栄養指導室　　調理室	
使用人数	総数　　　　　　人	
取消しの理由