第　　　号
　　年　月　　日

　（あて先）岐阜市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設設置予定者　　住　所

                　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

有料老人ホーム事前変更協議書

　次のとおり有料老人ホームを設置したいので、関係書類を添えて協議します。

施設の名称	

所在地	

施設の種類	
 変更後	
	
 変更前	

設置届出済施設の規模及び構造並びに設備の概要

	
　ア　施設面積

　イ　敷地所有関係

　ウ　施設整備の区分

　エ　建物の面積

　オ　建物の構造

　カ　主要な設備概要

	

入所定員

	

 変更後

      　　　人（最大　　人）
　　居室数              室
　　(内訳)　１人部屋　　室
　　２人使用可能部屋　　室	

 変更前

      　　　人（最大　　人）
　　居室数              室
　　(内訳)　１人部屋　　室  
　　２人使用可能部屋　　室  	

職員の定数及び職務の内容

	

 変更後

	

	

 変更前

	

	

施設の長及びその他主な職員の氏名及び経歴	

	

事業変更予定年月日

	
　添付書類
  １
　２