様式第17号の3（第13条関係）
計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書

（あて先）岐阜市福祉事務所長

　次のとおり届け出ます。

届出年月日　　　　年　　月　　日　　

　	区分	
	新規・変更	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
	居住地	〒

電話番号　　（　　　）　　　　　　	
フリガナ		生年月日	年　月　日	
申請に係る
児　童	　
　	
続柄	

　　	

計画相談支援・障害児相談支援を依頼した指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所名	
フリガナ	　	
事業所名	　	
住所	〒

電話番号	

事業所を変更する理由（変更の場合に記載）	
変更年月日　　　　　　　　　　　　
（　　　　年　　　月　　　日付）