様式第8号（第7条関係）
年　　月　　日

（あて先）岐　阜　市　長
住所　　　　　　　　　　　　
変更前の設置者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	（法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）	
住所　　　　　　　　　　　　
変更後の設置者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	（法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）	

幼保連携型認定こども園設置者変更認可申請書

幼保連携型認定こども園の設置者を変更するので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第18条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

施設	名称		
	所在地		
変更（予定）年月日		
変更の理由	

変更前	施設の目的		
	施設	名称		
		所在地		
	園地及び園舎の
規模及び構造	敷地面積	㎡（うち借地　　　　　　　㎡）	
		建物の構造	造　　　　　　階建て　　　　　	
		建物の規模	建床面積　　　　㎡　　延べ床面積　　　　㎡　	
	定員	1号認定子ども	2号認定子ども	3号認定子ども	計　　　	
		人	人	人	人	
	開設の時期		
変更後	施設の目的		
	施設	名称		
		所在地		
	園地及び園舎の
規模及び構造	敷地面積	㎡（うち借地　　　　　　　㎡）	
		建物の構造	造　　　　　　階建て　　　　　	
		建物の規模	建床面積　　　　㎡　　延べ床面積　　　　㎡　	
	定員	1号認定子ども	2号認定子ども	3号認定子ども	計　　　	
		人	人	人	人	
	開設の時期		
添付書類
1　建物の位置図及び平面図
2　土地及び建物に係る権利関係を明らかにする書類
3　備品及び遊具の設備一覧表
4　運営に関する規程
5　経費の見積り及び維持方法
6　変更後の設置者、施設長等が以下に該当しないことについての誓約書
（1）　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（次号において「暴力団対策法」という。）
第2条第2号に規定する暴力団をいう。）
（2）　暴力団員（暴力団対策法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。）
（3）　岐阜市暴力団排除条例第6条に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者
（4）　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第17条第2項各号に掲げる事項
(注) 　誓約書以外は、変更前及び変更後の書類をそれぞれ提出すること。

備考
1　1号認定子どもとは、子ども・子育て支援法第19条第1項第1号に掲げる小学校就学前子どもに該当する者をいう。
2　2号認定子どもとは、子ども・子育て支援法第19条第1項第2号に掲げる小学校就学前子どもに該当する者をいう。
3　3号認定子どもとは、子ども・子育て支援法第19条第1項第3号に掲げる小学校就学前子どもに該当する者をいう。