様式第5号（第5条関係）
年　　月　　日

（あて先）岐　阜　市　長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	（法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）	

幼保連携型認定こども園廃止（休止）認可申請書

　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第17条第1項の規定により、幼保連携型認定こども園の廃止（休止）の認可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

施設	名称	　	
	所在地	　	
廃止（休止）の理由	　

園児の処置方法		
廃止の期日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　	
財産の処分方法
※廃止の場合		
休止（予定）期間	　　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで