様式第4号（第4条関係）
年　　月　　日

（あて先）岐　阜　市　長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	（法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名）	

認定こども園変更届

　認定こども園の認定に係る申請事項等を変更するので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第29条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

施設	名称	　	
	所在地	　	
変更事項	　

変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更
変更予定	年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
（注）変更事項の関係書類を添付すること。