様式第23号の8（第7条の3関係）

年　　月　　日

（あて先）岐　阜　市　長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	

家庭的保育事業等変更届

  　　　　年　　月　　日付け岐阜市　　　第　　　号で認可を受けた家庭的保育事業等に変更がある（あった）ので、児童福祉法施行規則第36条の36第3項又は第4項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

事業	名称	　	
	種別	　	
	所在地	　	
変更事項	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更
変更予定	年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
(注)　変更事項の関係書類を添付すること。

１　敷地、建物の面積及び構造
区　　　　　分	変　　更　　後	変　　更　　前	
住　　　　　所			
敷　地　面　積	㎡	㎡	
建物等	建　築　面　積	㎡	㎡	
	延　床　面　積	㎡	㎡	
	屋 外 遊 戯 場	㎡	㎡	
	建　物　構　造			
（注）建物構造の変更については、木造、鉄筋コンクリート造等記載すること。

２　建物の規模
区　　分	変　　更　　後	変　　更　　前	
	室　　数	面　　積（㎡）	室　　数	面　　積（㎡）	
乳　児　室					
ほ ふ く 室					
保　育　室					
遊　戯　室					
幼児用便所					
職員用便所					
調　理　室					
そ　の　他					
計					

便　　所	幼児用（大　　　小　　　）
職員用（大　　　小　　　）
乳児用（　　　　　　か所）	幼児用（大　　　小　　　）
職員用（大　　　小　　　）
乳児用（　　　　　　か所）	

３　添付書類
　　　位置図、平面図、建物配置図、求積図（各部屋の面積(有効面積)がわかるもの）