様式第26号(第8条関係)
　　年　　月　　日

　　(あて先)岐阜市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

児童福祉施設廃止(休止)承認申請書

　児童福祉法第35条第12項の規定により児童福祉施設(助産施設・母子生活支援施設・保育所)の廃止(休止)の承認を受けたいので、児童福祉法施行規則第38条第2項の規定により下記のとおり申請します。

記

施設	名称	　	
	種類	　	
	所在地	　	
廃止(休止)の理由	　	
入所者の処置	　	
廃止の期日	　　　　　　　年　　月　　日	
廃止の場合財産の処分方法	　	
休止(予定)期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付書類
　1　財産目録及びその処分方法
　2　廃止についての議事録
　3　最近の収支決算書	
　4　最近における利用者の状況
　5　その他市長が必要と認めるもの