様式第16号（第16条関係）
年　　月　　日
（あて先）　岐　阜　市　長
所　在　地
届出者　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　 　　
特定教育・保育施設等名称等変更届出書

　　先に確認を受けた特定教育・保育施設等について、子ども・子育て支援法第35条第1項若しくは第2項又は第47条第1項若しくは第2項の規定により、次のとおり変更したいので届け出ます。
施　設　・　事　業　所	名称		
	種類	□ 認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□ 幼稚園（認定こども園を除く。）	□ 保育所（認定こども園を除く。）	
		□ 家庭的保育事業	□ 小規模保育事業(□Ａ型・□Ｂ型・□Ｃ型)	
		□ 居宅訪問型保育事業	□ 事業所内保育事業（□保育所型・□小規模型）	
	所在地
・連絡先	（〒　　　－　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　）	
	確認年月日	　　　　　年　　月　　日	
設　置　者	名称		
	主たる事務所の所在地
・連絡先	（〒　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　（　　　）	
	代表者
職名・氏名	
（職名）　　　　　　　　　（氏名）　　　	
変　更　事　項	変更予定
年月日	　　　　　年　　月　　日	
	変更事項		
	変更内容	（前）　　　　　　　　　　　　　　⇒(後)	
	変更する理由		
	
利用

定員(注)
	区分	変　更　前	⇒	変　更　後	
		1号
認定	人	3歳児	4歳児	5歳児		人	3歳児	4歳児	５歳児	
				人	人	人			人	人	人	
		2号
認定	人	3歳児	4歳児	5歳児		人	3歳児	4歳児	５歳児	
				人	人	人			人	人	人	
		3号
認定	人	0歳児	1歳児	2歳児		人	0歳児	1歳児	２歳児	
				人	人	人			人	人	人	
		うち
地域枠	人	人	人	人		人	人	人	人	
	現に利用している子どもに対する措置		
備考　「現に利用している子どもに対する措置」は、利用定員の減少の場合に記入すること。
（添付書類）
　(1)　変更に関する書類（定款、登記事項証明書、履歴書、図面等。ただし、子ども・子育て支援法施行規則第30条第1項ただし書又は第38条第1項ただし書の規定に該当する場合は、該当する書類を省略することができる。）
(2)　参考となる資料その他市長が必要と認めるもの