様式第12号(第26条関係)

教育・学術研究用鉱物掘採等届出書

年　　月　　日
　(あて先)岐阜市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　　)　
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

　岐阜市自然環境の保全に関する条例施行規則第19条第3号エの規定により、特別保全地区において鉱物の掘採(土石の採取)をしたいので届け出ます。
地区名	　	
行為を行う場所	岐阜市	
行為の目的	　	
土地の所有者又は管理者の氏名及び住所	　	
行為の内容	別紙のとおり	
予定日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
備考	　	
備考
　1　行為の内容は、別紙として次に掲げる事項を記載してください。
　　　鉱物又は土石の種類、掘採又は採取方法の種別、掘採又は採取の量、掘採又は採取の設備、土地の形状を変更する箇所の面積、掘採又は採取後の土地の形状、関連行為の概要及び掘採又は採取後の跡地の取扱い
　2　位置図及び掘採し、又は採取する範囲その他行為の方法を明らかにした図面を添付してください。