様式第10号(第21条関係)
特別保全地区内行為着手済届出書

年　　月　　日

　(あて先)岐阜市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　　)　
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

　岐阜市自然環境の保全に関する条例第14条第2項の規定により、特別保全地区が指定・拡張された際次の行為に着手していたので届け出ます。

地区名	　	
行為を行っている場所	岐阜市	
行為の目的	　	
土地の所有者又は管理者の氏名及び住所	　	
工事責任者の氏名及び住所	　	
行為の内容	別紙のとおり	
完了の日又は予定日	年　　　月　　　日	
備考	　	

備考
　1　行為の内容は、別紙として次に掲げる事項を記載してください。
　　(1)　建築物その他工作物を新築し、改築し、増築し、又は移転する行為
　　　　工作物の種類、敷地面積、規模、構造、主要材料、外部の仕上げ、関連行為の概要及び施行後の周辺の取扱い
　　(2)　宅地の造成、土地の開墾その他土地の形質を変更する行為(次号に掲げるものを除く。)
　　　　土地の形状変更の原因となる行為、施行面積、工事の方法、変更後の土地の形状、関連行為及び変更後の取扱い
　　(3)　鉱物を掘採し、又は土石を採取する行為
　　　　鉱物又は土石の種類、掘採又は採取方法の種別、掘採又は採取の量、掘採又は採取の設備、土地の形状を変更する箇所の面積、掘採又は採取後の土地の形状、関連行為の概要及び掘採又は採取後の跡地の取扱い
　　(4)　水面を埋め立て、又は干拓する行為
　　　　埋立て又は干拓の面積、工事の方法、関連行為の概要及び埋立て又は干拓後の取扱い
　　(5)　河川、湖沼又は池の水位又は水量に増減を及ぼす行為
　　　　水位又は水量の増減の及ぶ範囲、その時期及びその水量並びに設備
　　(6)　木竹の伐採をする行為
　　　　林況(林種、樹種、林齢及び森林全面積)、伐採樹種、伐採面積、伐採設備及び伐採跡地の取扱い
　2　添付書類
　　(1)　行為を行っている場所の位置を明らかにした地形図
　　(2)　行為を行っている場所及びその付近の状況を明らかにした概況図及び天然色写真
　　(3)　行為の規模、構造及び施行方法を明らかにした平面図、立面図、断面図、構造図及び意匠配色図
　　(4)　その他市長が指定する書類