様式第3号(第7条関係)
年　月　日　
(あて先)
　　岐阜市保健所長
(報告者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(法人等にあっては、主たる事務所の所在地)　　

氏名(法人等にあっては、名称及び代表者の氏名)　　

電話　　　　　―　　　　―　　　　　　　　　　　
貯水槽清掃報告書

　小規模水道の貯水槽(受水槽・高置水槽)の清掃を実施したので、岐阜市小規模水道の衛生管理に関する規程第7条の規定により関係書類を添えて報告します。

小規模水道	名称	　	
	設置場所	岐阜市	
設置者	住所	　	
	氏名	電話　　　　　　　	
清掃実施者	所在地	　	
	名称	電話　　　　　　　	
清掃年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
建物の主な用途
(利用者数等)　	共同・個人住宅(戸数　　　　戸)、事務所・店舗・
学校・工場・病院・旅館・その他(利用人員　　　人)	
使用原水	井戸水・市水道水・簡易水道水・簡易専用水道・
専用水道	
取水施設

(井戸の場合のみ記入)	取水ポンプ能力　口径　　　mm、　　　　kw／時

井戸の深さ　　　　　　　　m	
貯水槽	受水槽	容量(　　　　m3)、有効容量(　　　　　　　　m3)
材質：FRP・ステンレス・鋼板・その他(　　　　)	
	高置水槽	容量(　　　　m3)、有効容量(　　　　　　　　m3)
材質：FRP・ステンレス・鋼板・その他(　　　　)	
清掃後の現場水質検査	臭気(異常有・異常無)、味(異常有・異常無)、
色度(　度)、濁度(　度)、残塩(　mg／l)	
添付書類　(1)水質検査を同時に実施したときは、その成績書の写し
　　　　　(2)貯水槽清掃実施状況報告書

参考
飲料用貯水槽清掃状況報告書
　実施状況	　□受水槽、□高置水槽、□その他	
　 検査項目	　状況	　処理	
 槽内部	槽内部の汚れの状況	　	　	
	槽内部の腐食・亀裂	　	　	
	タラップの状況	　	　	
	電極棒の腐食損傷	　	　	
	給水管内外の腐食	　	　	
	フード弁の腐食	　	　	
マンホール	汚れの状況	　	　	
	腐食損傷の状況	　	　	
	施錠の状況	　	　	
	雨水・汚水の浸入状況	　	　	
	嵩上げの状況	　	　	
 その他付帯装置	ボールタップの状況	　	　	
	電磁弁等の状況	　	　	
	給水バルブの状態	　	　	
	排水バルブの状態	　	　	
	オバーフロー管・水抜管の状態	　	　	
	排水空間の状態	　	　	
	架台の状態	　	　	
	槽付近の衛生状態	　	　	
	ポンプの作動状態	　	　	
	自動制御装置の作動状況