様式第2号(第4条関係)
年　月　日　
(あて先)
　　岐阜市保健所長
(設置者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(法人等にあっては、主たる事務所の所在地)　　

氏名(法人等にあっては、名称及び代表者の氏名)　　

電話　　　　　―　　　―　　　　　　　　　　　　
小規模受水槽水道(変更・廃止)届

　小規模受水槽水道の設置届出書の記載事項を変更

　　小規模受水槽水道を廃止	したので岐阜市小規模水道の衛生	
管理に関する規程第4条第2項の規定により届け出ます。

名称	　	
設置場所	岐阜市	
変更内容	変更事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
　変更

　廃止	年　　月　　日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
　変更

　廃止	理由	　	
添付書類　　変更事項が明らかとなる書類及び図面