様式第1号(第4条関係)
年　 　月　 　日　　
(あて先)
　　岐阜市保健所長
(設置者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(法人等にあっては、主たる事務所の所在地)　　

氏名(法人等にあっては、名称及び代表者の氏名)　　

電話　　　　　―　　　―　　　　　　　　　　　　

小規模受水槽水道設置届

　小規模受水槽水道を設置したので、岐阜市小規模水道の衛生管理に関する規程第4条第1項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
名称	(通称　　　　　　　)	
設置場所	岐阜市	
 管理形態	自主管理	担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
	委託管理	委託先　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　電話	
 建築物概要	主な用途	共同住宅・個人住宅(戸数　　　　戸)、事務所・店舗・
学校・工場・病院・旅館・その他(利用人員　　　　人)	
	延床面積	m2	階数	地上(　　階)・地下(　階)	
	給水開始日	年　　月　　日	棟数	棟　	
 設備概要	消毒施設	形式　　　　　　　、使用薬剤	
	受水槽	設置場所(屋内・屋外)、有効容量　　m3　材質	
	高置水槽	設置場所(屋内・屋外)、有効容量　　m3　材質	
	配管材質	鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩ビライニング鋼管・塩ビ管・その他	
	防錆措置	防錆剤名　　　　　　、管理業者	
添付書類　　(1)布設工事の設計の概要を記載した書類及び給水系統図
　　　　　　(2)貯水槽等の詳細図
　　　　　　(3)その他保健所長が必要と認める書類