別記様式第1号
交付月日	月　　日	受付番号	　	抽選番号	　	
入居決定住宅	号　	家賃	円	敷金	円	
市営住宅入居申込書
年　　月　　日　
　（あて先）岐阜市長
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　
申込みをする市営住宅	種類	公営・その他（　　　　　）	市営住宅名	　	
申込者	現住所	〒

（　　）　　―	勤務先	所在地
名称
（　　）　 ―	
入居申込者	氏名・個人番号	続柄	生年月日	年齢	職業	所得	
	　	本人	・　・	　			
																		
		　	・　・	　			
	　																	
	　	　	・　・	　			
																		
	　	　	・　・	　			
																		
			・　・				
																		
	　	　	・　・	　			
																		
1　所得金額の合計　　　　　円

2　控除金額
同居・扶養親族控除額　　　円×　人　＝　　円

老人扶養控除額　　　　　　円×　人　＝　　円

特定扶養親族控除額　　　　円×　人　＝　　円

障害者控除額　　　　　　　円×　人　＝　　円

特別障害者控除額　　　　　円×　人　＝　　円

寡婦、ひとり親控除額　　　円×　人　＝　　円

　　　　　　　　　　控除額の合計　　　　　　円	3　公営住宅法に定める収入月額

　所得金額　　　　　　円

　控除金額　　　　　　円

　収入年額　　　　　　円

　収入月額　　　　　　円

4　裁量世帯該当　　有　・　無
	
備考　太線内は、記入しないでください。
現在の居住状況
（該当する事項の数字を○で囲んでください。）	1　自家（親族の持家を含む。）所有者名　　　　　　　

2　借家　　3　間借　　　4　公社宅　　　5　寮　　　6　アパート

7　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	現在の家族数　　　　　　　　　　　　人

現住居の室数等　室数（　　　　　室）　畳数（　　　　　畳）

家賃　　　　　　　　　　　　　　　　円	
住宅に困っている事情
（該当する事項の数字を○で囲んでください。）	1　住宅以外の建物若しくは場所に居住し、又は保安上危険な状態若しくは衛生上有害な状態にある。

2　他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けている。

3　住宅がないため親族と同居することができない。

4　住宅の規模又は間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風致上不適当な居住状態にある。

5　正当な理由による立退きの要求を受け、適当な立退き先がないため困窮している。

6　住宅がないために勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。

7　収入に比して著しく過大な家賃の支払を余儀なくされている。

8　結婚して世帯を形成するに当たり、適当な住宅がない。

9　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
入居対象者の自己申告
（該当する事項の数字を○で囲んでください。）	1　市町村民税を滞納していない。

2　入居申込者全員が、岐阜市営住宅管理条例第21条第1項第4号に規定する暴力団員でない。

3　市営住宅又は特定公共住宅に関する使用料その他の徴収金を滞納していない。

4　市営住宅又は特定公共住宅の明渡しを請求されたことがない。

5　過去に市営住宅又は特定公共住宅に入居していたことがあり、当該住宅の使用に係る債務を免れたことがない。