別記様式第1号の3(第4条関係)

誓約書及び同意書

　特定公共賃貸住宅入居申込書の記載事項は事実と相違ありません。万一、相違するときは、この申込みに関する一切の権利を放棄し、入居後にあっては即時退去いたします。
　また、入居資格を確認するため、関係行政機関へ照会することに同意いたします。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （自署してください。）

　(あて先)岐阜市長