別記様式第1号（第4条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）
受付月日	月日	受付番号	　	抽選番号	　	
入居決定住宅	号	家賃	円	敷金	円	
特定公共賃貸住宅入居申込書
年　　月　　日
　（あて先）岐阜市長
ふりがな　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　
申込みを
する住宅	住宅名	　	　	
申込者	現住所	〒

（　　）　　―	勤務先	所在地
名称
（　　）　　―	
入居する家族	氏名・個人番号	続柄	生年月日	年齢	職業	所得	
	　	本人	・　・	　		　　	
																		
	　	　	・　・	　		　　	
																		
	　	　	・　・	　		　　	
																		
	　	　	・　・	　		　　	
																		
	　	　	・　・	　		　　	
																		
	　	　	・　・	　		　　	
																		
1　所得金額の合計　　　　　円	3　特定優良賃貸住宅の供給の促進に関する	
　	　　法律に定める所得月額	
2　控除金額	　　所得金額　　　　　　円	
　同居・扶養親族控除額　　円×　人　＝　　円	  　控除金額　　　　　　円	
　老人扶養控除額　　　　　円×　人　＝　　円	　　所得年額　　　　　　円	
　特定扶養親族控除額　　　円×　人　＝　　円	　　所得月額　　　　　　円	
　障害者控除額　　　　　　円×　人　＝　　円		
　特別障害者控除額　　　　円×　人　＝　　円	4　裁量世帯該当　　有　・　無	
　寡婦、ひとり親控除　　　円×　人　＝　　円		
控除額の合計　　　　　　円	　	
　備考　太線内は、記入しないでください。

(裏面)　
現在の居住状況
（該当する事項の数字を○で囲んでください。）	1　自家（親族の持家を含む。）所有者名

2　借家　　　3　間借　　　4　公社宅　　　5　寮　　　6　アパート

7　その他（　　　　　　　　　　）	
	現在の家族数　　　　　　　　　　人

現住居の室数等　室数（　　　　室）　　　畳数（　　　　畳）

家賃　　　　　　　　　　　　　　円	
入居対象者の自己申告（該当する事項の数字を○で囲んでください。）	1　市町村民税を滞納していない。

2　入居申込者全員が、岐阜市特定公共賃貸住宅条例第5条第3号に規定する暴力団員でない。

3　特定公共賃貸住宅又は市営住宅に関する使用料その他徴収金を滞納していない。

4　特定公共賃貸住宅又は市営住宅の明渡しを請求されたことがない。

5　過去に特定公共賃貸住宅又は市営住宅に入居していたことがあり、当該特定公共賃貸住宅又は市営住宅の使用に係る債務を免れたことがない。