国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)
(2021年4月1日更新)

申請書(書式)名

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)

概要

国民健康保険加入者が死亡したとき「葬祭費」として5万円支給します。
*交通事故など第三者行為を除く

取扱窓口及び時間

国保・年金課、各事務所
平日:午前8時30分~午後5時30分

申請等に必要なもの

死亡診断書の写し、葬祭を行った人であることが確認できるもの(会葬礼状・葬祭費用の領収書等)、死亡した人の国民健康保険被保険者証、葬祭を行った人の印鑑、本人確認のできるもの(運転免許証等)、振込口座の分かるもの、マイナンバー(個人番号)のわかるもの

手数料

無料

備考

  • 他の医療保険に被保険者本人として1年以上加入し、資格喪失してから3か月以内に亡くなった場合で、その医療保険から支給される場合は、国民健康保険からは支給されません。
  • 第三者行為により相手方の保険から支給される場合は、国民健康保険からは支給されません。

手続きの根拠規定
(条例等)

国民健康保険法第58条1項

申請書用紙サイズ

A4

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国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)

記載例

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)

担当係 給付係:058-214-2083