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第三者行為による傷病届(第14号様式)

第三者行為による傷病届(第14号様式)
(2019年4月8日更新)

申請書(書式)名

第三者行為による傷病届(第14号様式)

概要

交通事故や傷害事件など他人の行為(第三者)が原因でケガや病気になった場合、加害者が被害者の治療費を負担することが原則ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。
岐阜市が加害者の負担すべき治療費を一時立替えたあと、後日加害者に請求します。
国民健康保険で治療を受ける場合は早急に届け出をしてください。

取扱窓口及び時間

国保・年金課
平日:午前9時~午後3時30分
*各事務所での手続きはできません

申請等に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認のできるもの(運転免許証等)、事故証明書(未取得の場合は取得次第)

手数料

無料

備考

本人または同一世帯の方以外の方が代理人として申請される場合、委任状が必要となる場合があります。また、第三者行為の状況によって、その他提出していただく書類等が必要となる場合があります。詳しくは国保・年金課までお問合せ下さい。

手続きの根拠規定
(条例等)

  • 国民健康保険法第64条
  • 国民健康保険法施行規第32条の6

申請書用紙サイズ

A4

ダウンロード

第三者行為による傷病届(第14号様式)
第三者行為による傷病届(第14号様式)

記載例

第三者行為による傷病届(第14号様式)

第三者行為による傷病届(第14号様式)

担当係  給付係:058-214-2083