国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)
(2021年4月1日更新)

申請書(書式)名

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)

概要

被保険者が治療を受けるために移送されたとき、保険者が必要と認めた場合移送費が支給されます

取扱窓口及び時間

国保・年金課
平日:午前8時30分~午後5時30分
*各事務所での手続きはできません

申請等に必要なもの

医師の意見書、領収書、国民健康保険被保険者証、印鑑、振込口座のわかるもの、本人確認のできるもの(運転免許証等)、マイナンバー(個人番号)のわかるもの

手数料

無料

申請書用紙サイズ

A4

ダウンロード

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)

移送を必要とする医師の意見書

記載例

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)

担当係

 給付係:058-214-2083