国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)
(2021年4月1日更新)

申請書(書式)名

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)

概要

「先天性血液凝固因子障害」「人工透析が必要な慢性腎不全」「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染)」を患っている人は、病院で特定疾病療養費受療証を提示すると、1か月1万円の負担ですみます。(上位所得世帯の70歳未満の人の人工透析は2万円)

取扱窓口及び時間

国保・年金課
平日:午前8時30分~午後5時30分
*各事務所での手続きは後日郵送となります

申請等に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認のできるもの(運転免許証等)、特定疾病を証明するもの、マイナンバー(個人番号)のわかるもの
*ほかの保険から国民健康保険に加入する人で、すでに特定疾病療養費受療証を交付されている人は、それまで使用していた「受療証」を持参すれば医師の証明は必要ありません

手数料

無料

手続きの根拠規定
(条例等)

国民健康保険法施行規則第27条の13

申請書用紙サイズ

A4

ダウンロード

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)

記載例

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)

担当者

 給付係:058-214-2083