国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)
(2021年4月1日更新)

申請書(書式)名

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)

概要

下記の場合、申請することによって支払った代金の一部が戻ります

  1. 国民健康保険被保険者証を持たずに治療をうけた
  2. 元の会社の保険証で退職後治療を受け、後日医療費を返還した
  3. 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具(コルセット)代など

取扱窓口及び時間

国保・年金課・各事務所
平日:午前8時30分~午後5時30分

申請等に必要なもの

  • 被保険者証を持たずに受診した場合 診療報酬明細書、領収書、振込口座の分かるもの、印鑑、国民健康保険被保険者証
  • 勤めていた会社の保険証で受診した場合 診療報酬明細書、前の保険からの返還通知、返納金の領収書、振込口座の分かるもの、印鑑、国民健康保険被保険者証
  • 補装具を作った場合 医師の証明書、領収書(明細が別にある場合は明細書)、振込口座の分かるもの、印鑑、国民健康保険被保険者証

上記のほか、本人確認のできるもの(運転免許証等)およびマイナンバー(個人番号)のわかるものが必要です

手数料

無料

備考

それぞれ時効があります

  • 被保険者証を持たずに受診した場合 診療費の全額を支払った日の翌日から2年
  • 勤めていた会社の保険証で受診した場合 医療費を返還した翌日から2年
  • 補装具を作った場合 代金を支払った日の翌日から2年

手続きの根拠規定
(条例等)

国民健康保険法第54条

申請書用紙サイズ

A4

ダウンロード

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)

記載例

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)

担当係

給付係:058-214-2083