国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)
(2021年4月1日更新)

申請書(書式)名

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)

概要

やむを得ない場合で入院先へ「標準負担額減額認定書」を提示できず食事代負担額を支払った場合、申請することで差額分が戻ります。

取扱窓口及び時間

国保・年金課
平日:午前8時30分~午後5時30分
*各事務所でも手続きはできます。

申請等に必要なもの

食事代の記載されている領収書またはコピー、国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認のできるもの(運転免許証等)、振込口座のわかるもの、マイナンバー(個人番号)のわかるもの

手数料

無料

備考

代理人の場合は委任状と代理人の本人確認出来るもの(運転免許証等)が必要

手続きの根拠規定
(条例等)

国民健康保険施行規則第26条の5

申請書用紙サイズ

A4

ダウンロード

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)

記載例

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)

担当係

 給付係:058-214-2083