国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)
(2021年4月1日更新)

申請書(書式)名

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)

概要

70歳未満の人が重い病気や大きな手術などで医療費(保険診療分)が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額までとなります。

(詳細は高額療養費をご覧ください。)

申請には以下のすべてに該当することが必要です

・国民健康保険料を納付し、滞納がないこと

・交通事故等第三者の不法行為でないこと

*70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯Ⅰ・Ⅱに該当する場合は申請により発行します。

取扱窓口及び時間

国保・年金課、各事務所
平日:午前8時30分~午後5時30分
※各事務所での手続きは後日郵送となります。

申請等に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、本人確認できるもの(マイナンバーカード、運転免許証など)、領収書(直近に保険料を納付された場合)、委任状(別世帯の人が代理で申請する場合)

手数料

無料

備考

保険料に滞納がある世帯(分割納付中も含む)や、納付実績のない世帯についてはこの申請をすることはできません。世帯の中に前年(または前々年)所得が不明の人がいる場合、所得判明後の発行となります。

世帯の所得区分が変更になった場合(税の所得修正など)、認定証の区分も変更となるため、再度申請が必要になります。

手続きの根拠規定
(条例等)

国民健康保険施行規則第26条の3および第27条の14の2、4

申請書用紙サイズ

A4

ダウンロード

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)

記載例

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)

担当係

給付係:058-214-2083