国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式)

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式)
(2019年4月25日更新)

申請書(書式)名

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式)

概要

国民健康保険被保険者証が紛失したり、盗まれたり、破損(破れ・汚れ)したときは再交付の申請ができます。

取扱窓口及び時間

国保・年金課、各事務所
平日:午前8時30分~午後5時30分

申請等に必要なもの

本人であることが確認できるもの(官公署の発行した、運転免許証・パスポート・外国人登録証・身体障害者手帳など写真付きで有効期限内のもの)、印鑑

※郵送での手続きの場合は本人確認できるものの写しを同封してください。

手数料

無料

備考

盗難にあったと思われる人は、必ず警察に届けてください
代理人の場合は委任状と代理人の身分の分かるものが必要

手続きの根拠規定
(条例等)

国民健康保険法施行規則第7条

申請書用紙サイズ

A4

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国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式)
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記載例

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式)
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担当係

保険料係:058-214-4315