岐阜市HACCP導入施設認定制度関係様式

岐阜市HACCP導入施設認定制度関係様式
(2021年4月13日更新)

岐阜市HACCP導入施設認定制度に関する手続きについては、ここをクリックして確認してください。

岐阜市HACCP導入施設認定を申請するとき

認定申請書に岐阜市HACCP導入施設認定制度実施要綱に定められている提出書類を添付して提出してください。

※申請前に保健所へ事前相談し、岐阜市HACCP導入施設認定希望申出書を提出してください。
 認定希望申出書( docx : 20KB ) 認定希望申出書( pdf : 80KB )

申請様式

認定申請書( docx : 20KB ) 認定申請書( pdf : 61KB )

要綱に定められている提出書類

一般的衛生管理に関する書類及びHACCPプランに関する書類を提出してください。
下記の参考様式をダウンロードできます。

【一般的衛生管理に関する書類】
 手順書については、「岐阜市HACCP導入施設認定制度の手引き」の記載例を参考にしてください。
 岐阜市HACCP導入施設認定制度の手引き
 申請前に、自主点検表(一般的衛生管理に関する事項)を参考に認定基準を満たしているか点検してください。
項目 参考様式 
 (1)施設の衛生管理に関する手順書及びその記録 施設設備等の清掃記録(毎日確認事項)
施設設備の清掃・保守点検記録(毎月確認事項)
作業場内入室者記録
 (2)食品取扱設備等の衛生管理に関する手順書及びその記録
 (3)ねずみ及び昆虫対策に関する手順書及びその記録 防虫防鼠生息調査表、防虫防鼠駆除作業報告書
 (4)廃棄物及び排水の取扱いに関する手順書及びその記録 施設設備等の清掃記録(毎日確認事項)
施設設備の清掃・保守点検記録(毎月確認事項)
 (5)食品等の取扱いに関する手順書及びその記録 運搬用車両及び容器の衛生状況確認記録
原材料検収記録簿
冷蔵庫・冷凍庫温度確認表
焼成(加熱)記録簿
製造日報
原材料展開表
製品説明書※HACCPプランに関する書類参照
食品保管時の記録簿
 (6)使用水の管理に関する手順書及びその記録 使用水点検記録表
 (7)事故発生時の対応(製品回収プログラム)に関する手順書及びその記録 処理経過記録表
自主回収着手報告書 
 (8)従事者の衛生管理に関する手順書及びその記録 従業員等の衛生管理点検表
従業員等の衛生管理点検表(1週間用)
 (9)従事者の衛生教育に関する手順書及びその記録 従業員等の衛生教育記録表
【HACCPプランに関する書類】
 申請前に、自主点検表(HACCPプランに関する事項)を参考に認定基準を満たしているか点検してください。
 項目  参考様式
(1)HACCPに取り組む組織体制が記載された書類  HACCPチーム編成図、組織系統図等(既存のもので可) 
(2)製品説明書  製品説明書
製品一覧表
(3)製造工程一覧図、施設平面図及び作業動線図(食品・従事者)  製造工程図
施設平面図【例】 
(4)危害要因の分析に関する書類  危害要因分析表 
(5)重要管理点の決定に関する書類  危害要因分析表 
(6)管理基準の設定に関する書類  管理基準(CL)、モニタリングの設定 
(7)モニタリング方法の設定に関する書類  管理基準(CL)、モニタリングの設定 
(8)改善措置の設定に関する書類  改善措置 
(9)検証の実施に関する書類  検証 
(10)記録と保存方法の設定に関する書類  CCPのモニタリング記録
改善措置記録
*(1)~(10)の書類の保存期間を設定する 
 -((4)~(10)の書類を1枚にまとめて記録・提出する。) HACCP総括表

その他岐阜市HACCP導入施設認定制度に関する様式

事項  申請様式 
認定書の再交付を受けようとするとき   認定書再交付申請書( docx : 20KB ) 認定書再交付申請書( pdf : 80KB )
 認定書を添付(紛失した場合を除く)
認定を更新するとき   認定更新申請書( docx : 20KB ) 認定更新申請書( pdf : 61KB )
認定の内容を変更するとき   認定事項変更届出書( docx : 20KB ) 認定事項変更届出書( pdf : 72KB )
 ・HACCPプランに関する基準の変更の場合は、変更する事項に係る書類を添付
 ・申請者の住所や氏名(法人の場合、法人所在地、代表者、商号等)の変更の場合は、変更の内容を確認できる書類(住民票の写し、登記事項証明書など)及び認定書を添付
認定の辞退、施設の廃止等するとき   認定廃止届出書( docx : 20KB ) 認定廃止届出書( pdf : 64KB )
 認定書を添付
 

岐阜市HACCP認定マークに関する様式

 事項  申請様式
 認定マークを使用したいとき  使用承認申請書( docx : 19KB ) 使用承認申請書( pdf : 94KB )
 認定マークの使用実績を報告するとき
(年度ごとに前年度分を報告)
 使用報告書( docx : 19KB ) 使用報告書( pdf : 83KB )
 ※認定マークを使用したことを証明する資料を添付

取扱窓口及び時間

岐阜市保健所食品衛生課
平日 午前8時45分~午後5時30分