指定自立支援医療機関の指定等について(医療機関向け情報)

指定自立支援医療機関の指定等について(医療機関向け情報)
(2020年9月30日更新)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定等について

 岐阜市障がい福祉課では、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定等業務を行っています。(医療機関所在地が岐阜市のもの。)
  指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力が失われます。指定更新の手続きは、有効期間が満了する1カ月前までには指定更新申請書を提出してください。
※手続きが遅れますと、更新できなくなる場合があります。また、医師・管理薬剤師の変更等、変更がある場合は、変更の届出も必要となりますので、併せて手続きをお願いします。

指定申請・変更・指定更新

・要件を満たしている医療機関等から申請があった場合、岐阜市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会(以下「審査部会」)に諮問いたします。諮問後、承認と答申を受けた医療機関等については、原則審査部会のあった翌月1日付けの指定となります。
・審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。

・指定申請・指定更新等の書類は、岐阜市障がい福祉課あて、提出をお願いいたします。

▪指定申請
様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書(病院または診療所)(rtf:341KB)

様式第40号 指定自立支援医療機関指定申請書(薬局)(rtf:102KB)

様式第41号 指定自立支援医療機関指定申請書(指定訪問看護事業者等)(rtf:94KB)

▪変更(申請書とともに誓約書の提出が必要となります。)
様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書(病院又は診療所)(rtf:333KB)

様式第46号の3 指定自立支援医療機関変更届出書(薬局)(rtf:108KB)

様式第46号の4 指定自立支援医療機関変更届出書(指定訪問看護事業者等)(rtf:102KB)

誓約書(rtf:65KB)

▪指定更新

様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書(病院又は診療所)(rtf:107KB)

様式第47号の3 指定自立支援医療機関指定更新申請書(薬局)(rtf:90KB)

様式第47号の4 指定自立支援医療機関指定更新申請書(指定訪問看護事業者等)(rtf:97KB)

休止・廃止・再開
▪休止・廃止・再開
様式第47号の8 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届(rtf:66KB)

辞退
▪辞退
様式第48号 指定自立支援医療機関辞退届(rtf:52KB)
※指定自立支援医療機関の皆様へ
指定自立支援医療機関を辞退される場合は、 辞退しようとする 1か月前までに届け出をお願いいたします。