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風しんの第5期予防接種の償還払い制度について

風しんの第5期予防接種の償還払い制度について
(2019年4月3日更新)

<緊急風しん抗体検査及び風しん第5期予防接種費用の償還払いについて>    

平成31年4月1日以降、岐阜市から送付されるクーポン券(抗体検査・予防接種の無料券)を使用せず抗体検査・予防接種を受ける場合は、償還払制度をご利用いただけます。

<注意>

 予防接種を受ける場合は、接種を希望する医療機関が、委託医療機関(風しん第5期を接種できる医療機関)であるかを、厚生労働省のホームページで事前に確認してください

 委託医療機関でない場合は、予防接種をする前に地域保健課へ申請が必要です。(抗体検査のみであれば申請は不要です。)

詳しくは地域保健課にお問い合わせください。

対象者

昭和37年4月2日~昭和54年4月1日生まれの男性で、風しんの第5期予防接種としてクーポン券を利用せず、自費で抗体検査または予防接種を受けた方。

対象者確認フローチャート( pdf : 310KB )

申請の手続き

・以下の添付書類を添えて償還払いの申請をしてください。(年度内に申請してください。)
・交付される金額は岐阜市要綱で定める金額が上限となります。

○風しん抗体検査のみ
・医療機関の領収書※1
・検査結果(平成31年4月1日以降)※2
・受診した時間がわかるもの※3
・岐阜市民とわかるもの※5

○風しんの予防接種のみ
・医療機関の領収書※1
・検査結果(平成26年4月以降のもの)※2
・予診票※4
・岐阜市民とわかるもの※5

○風しん抗体検査及び予防接種
・医療機関の領収書※1
・検査結果(平成26年4月以降のもの)※2
・抗体検査を受けた時間がわかるもの※3
・予診票※4
・岐阜市民とわかるもの※5

※1 医療機関の領収書(氏名、検査・予防接種の種類、検査日・接種日及び医療機関等の名称が明記されているもの)
※2 抗体検査の結果が確認できる書類 
   「風しんの抗体検査受診票」全国統一様式
   「特定感染症検査等事業風しん抗体検査結果通知書(様式第2号)」岐阜市様式
    その他、検査機関が発行する結果通知書等
※3 風しん抗体検査を受診した時間が明記されている書類(検査は受診した時間によって上限金額が異なります。)
   「風しんの抗体検査受診票」全国統一様式
※4 予診票
   「風しんの第5期予防接種の予診票」全国統一様式
    任意予診票でも可(ただし、全国統一様式に相当するもの)
※5 岐阜市民であることが確認できる書類(免許証等)
その他:印鑑、振込先が分かるもの、クーポン券(あれば)
償還払いの場合は、全国統一様式の受診票・予診票にクーポン券が貼っていなくても大丈夫です。

※全国の集合契約では、全国県知事会と日本医師会が契約し、委託医療機関であれば全国どこでも、検査・予防接種が出来ます。集合契約による委託医療機関の場合は、予防接種の事前申請不要です。