骨髄移植等後の任意予防接種費用の助成について

【以下のすべてを満たす方】

　・骨髄移植などの医療行為により、移植前に受けた定期予防接種の効果が期待できないため再接種が必要であると医師に判断されていること

　・再接種を受ける日において、岐阜市に住民登録があること

　・20歳未満であること

　・ただし、ワクチンにより接種年齢に上限があります

　ヒブ、小児用肺炎球菌、四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）、二種混合（ジフテリア・破傷風）、

　麻しん・風しん（MR)、日本脳炎、ヒトパピローマウイルス感染症、水痘（水ぼうそう）、B型肝炎

　※下表のとおり接種年齢に上限があります。

　予防接種に要した費用（文書料は除く）を助成します。ただし、岐阜市の予防接種の委託料単価を上限とします。

　　委託料単価一覧( pdf ： 78KB )

1.事前に助成申請を行う

　・岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号）

　・岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号）

　・接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確認できるもの（母子健康手帳の写し等）

2.市から助成承認通知書を発行（書類の受理から2週間ほどかかります）

3.医療機関で再接種（全額自己負担で医療機関へ支払い、後日払い戻し）

　　【注意】必ず助成承認通知書が手元にきてから再接種を受けてください。

4.助成金交付請求書の提出

　　【注意】提出期限は、接種した年度の末日まで

　　・岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付請求書（様式第5号）

　　・医療機関の領収書

　　・予防接種予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。）

5.予防接種費用を口座へ振り込み

岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号）( docx ： 25KB )

岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書( docx ： 19KB )