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福祉医療費助成申請書

福祉医療費助成申請書
(2019年4月16日更新)
申請書(書式)名 福祉医療費助成申請書
概要 「福祉医療費の払い戻しについて」のページへ
取扱窓口
申請等に必要なもの
  1. 福祉医療費受給者証
  2. 保険点数の記載された領収書
  3. 印鑑
  4. 金融機関(ゆうちょ銀行も可)の口座番号の分かるもの
手続きの根拠規定
(条例等)
岐阜市福祉医療費助成に関する条例
申請書用紙サイズ A4
ダウンロード 福祉医療費助成申請書.pdf( pdf : 124KB )
記載例

福祉医療費助成申請書(記入見本)(168KB)