福祉医療費受給者証交付申請書(ひとり親家庭等)

福祉医療費受給者証交付申請書(ひとり親家庭等)
(2021年6月22日更新)
申請書(書式)名 福祉医療費受給者証交付申請書(ひとり親家庭等)
概要

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取扱窓口
申請等に必要なもの
  • 健康保険証
  • 申請者の本人確認ができるもの(個人番号カード、運転免許証、パスポート等写真付きのもの:1点、又は、写真付きでないもの:2点)
  • 児童扶養手当証書又は、遺族年金証書                    上記証書のない人はひとり親家庭等であることを証明する書類(戸籍謄本、住民票、民生委員の証明、官公署の証明等)
  • 所得課税証明(転入の方)
備考
  • 申請によって受給者証を発行しています。ただし、所得制限があります。
  • 病気などのため医療機関で診療を受けた場合に支払う保険診療の自己負担分を助成します
手続きの根拠規定
(条例等)
岐阜市福祉医療費助成に関する条例
申請書用紙サイズ A4
ダウンロード 福祉医療費受給者証交付申請書(ひとり親家庭等)(195KB)
記載例 福祉医療費受給者証交付申請書(ひとり親家庭等)【記入見本】