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福祉医療費受給者証交付申請書(重度心身障害者等)

福祉医療費受給者証交付申請書(重度心身障害者等)
(2015年9月18日更新)
申請書(書式)名 福祉医療費受給者証交付申請書(重度心身障害者等)
概要 「重度心身障害者等医療費助成制度」のページへ
取扱窓口

 ※精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、上記機関または地域保健課(電話番号058-252-7191)でもお受けします。

申請等に必要なもの
  1. 健康保険証
  2. 身体障害者手帳または療育手帳、戦傷病者手帳、精神障害者保健福祉手帳
  3. 印鑑
  4. 所得課税証明(転入の方)
備考
  • 申請によって受給者証を発行しています。ただし、所得制限があります。
  • 病気などのため医療機関で診療を受けた場合に支払う保険診療の自己負担分を助成します。
手続きの根拠規定
(条例等)

岐阜市福祉医療費助成に関する条例

申請書用紙サイズ A4
ダウンロード 福祉医療費受給者証交付申請書(重度心身障害者等)(188KB)
記載例 福祉医療費受給者証交付申請書(重度心身障害者等)【記入見本】(215KB)