国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式)

国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式)
 
 申請書(書式名) 国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)他 
 概要 海外渡航中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で受診した場合、帰国後申請することによって、支払った代金の一部が戻ります。 
 取扱窓口及び時間 国保・年金課
平日:午前8時30分~午後5時30分 
 申請時に必要なもの

1.診療内容明細書(Form A)

2.診療内容明細書(Form A)の邦訳

3.領収明細書(Form B・FormC)※歯科の場合は(FormC)を使用してください。

4.領収明細書(Form B・FormC)の邦訳

5.医療機関の領収書(原本)

6.医療機関の領収書の邦訳

7.その他診療内容が把握できる書類すべてとその邦訳

8.国民健康保険被保険者証

9.パスポート(原本)

※日本での出入国について、パスポートにスタンプ(証印)がない場合は、航空券など渡航履歴が確認できる書類が別途必要です。

10.振込口座がわかるもの

11.世帯主の印鑑

12.マイナンバー(個人番号)のわかるもの 

13.調査に関わる同意書

 手数料      無料
 備考

・申請手続きは、日本に帰国後、国保・年金課窓口にお越しください。

・時効は、医療機関へ治療費を支払った日の翌日から2年です。
・領収書等添付書類はお返ししません。
・診療内容明細書、領収明細書は、各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ分けて作成し、全てに受診した医師の証明が必要です。
・添付書類が外国語で作成されている場合、日本語の翻訳文の添付が義務付けられています。邦訳には、翻訳者の住所・氏名を記載してください。(翻訳者が本人の場合も記載してください。)また、翻訳にかかった費用は支給対象外です。
・日本国内で保険の適用となっていない医療行為は給付の対象になりません。
・診療目的で渡航した場合には、海外療養費の対象となりません。
・保険料に未納がある場合、お受けできないことがあります。

 手続きの根拠規定(条例等)  国民健康保険法54条
 申請書サイズ A4 
 ダウンロード

(1)国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)          

(2)診療内容明細書(Form A)

    診療内容明細書(Form A)

(3)診療内容明細書邦訳(Form A用)

  診療内容明細書邦訳(Form A用)  

(4)領収明細書  医科・調剤(Form B)

  領収明細書  医科・調剤(Form B)

(5)領収明細書邦訳(Form B用)

    領収明細書邦訳(Form B用)

(6)領収明細書 歯科(Form C)

  領収明細書 歯科(Form C)

(7)領収明細書邦訳(Form C用)

    領収明細書邦訳(Form C用)
(8)国民健康保険用国際疾病分類表

(9)調査に関わる同意書  日本語版  英語版  中国語版

  日本人が海外で治療を受けた場合、同意書は日本語版と現地の言語の2枚必要です。

  該当の言語がない場合は、英語版を使用してください。

 担当係

 給付係:058-214-2083